Testosterona em mulheres: o que os estudos realmente mostram

De onde vem a testosterona da mulher e quando ela cai?

A mulher produz testosterona a vida inteira, e chamá-la de hormônio masculino é um erro de categoria. Ovários e adrenais sintetizam a testosterona e seus precursores, e cerca de metade da testosterona circulante vem da conversão periférica desses precursores; a produção diária na pré-menopausa é estimada em 0,2 a 0,25 mg, e a testosterona circula em concentrações nanomolares, enquanto o estradiol circula em concentrações picomolares ^[1].

A queda é real, mas não tem a forma que costuma ser descrita. Num estudo transversal com 1.423 mulheres australianas de 18 a 75 anos, os androgênios caíram de forma acentuada com a idade, mais nas primeiras décadas da vida adulta, e entre 45 e 54 anos o status menopausal não teve efeito independente sobre os níveis ^[2]. O seguimento longitudinal de 172 mulheres do Melbourne Women's Midlife Health Project chegou ao mesmo ponto: a testosterona média não variou em relação à data da última menstruação, enquanto a SHBG caiu 43% entre quatro anos antes e dois anos depois dela, e o índice de androgênio livre subiu 80% ^[3]. Em 2025, o mesmo grupo repetiu a pergunta com espectrometria de massa em 1.104 mulheres de 40 a 69 anos: a testosterona caiu até o fim dos 50 anos e não variou com o estágio menopausal ^[22].

O ovário pós-menopáusico continua produzindo. A coleta de sangue das veias ovarianas em 13 mulheres pós-menopáusicas submetidas a ooforectomia mostrou gradiente de testosterona entre veia ovariana e sangue periférico, queda da testosterona depois da cirurgia e gradiente presente em quatro de cinco mulheres com mais de dez anos de menopausa ^[4]. A consequência aparece na clínica: mulheres de 55 anos ou mais com ooforectomia bilateral, sem esteroides exógenos, têm 40% a 50% menos testosterona total e livre do que mulheres da mesma idade com menopausa natural ^{[1, 2]}. O posicionamento de 2022 da North American Menopause Society, hoje The Menopause Society, registra a mesma distinção ^[5].

40% a 50%

A mulher de 52 anos com menopausa natural e a de 42 com ooforectomia bilateral não deveriam ouvir a mesma explicação.

O que o Consenso Global de 2019 realmente diz?

O Global Consensus Position Statement on the Use of Testosterone Therapy for Women foi construído sobre uma metanálise de ensaios randomizados cegos de pelo menos 12 semanas e endossado por onze sociedades, entre elas a International Menopause Society, a Endocrine Society, a ISSWSH e a North American Menopause Society ^[6]. A frase central é curta: a única indicação baseada em evidência para testosterona na mulher é o transtorno do desejo sexual hipoativo (TDSH, o HSDD da literatura) em pós-menopáusicas, diagnosticado depois de avaliação biopsicossocial formal (nível I, grau A) ^[6].

Três detalhes costumam se perder quando o documento é citado de memória. Primeiro, o benefício vale para doses que aproximam as concentrações fisiológicas da pré-menopausa. Segundo, as recomendações não se aplicam a injetáveis, implantes, preparações que resultem em concentrações suprafisiológicas ou manipulados ^[6]. Terceiro, não há dados suficientes para recomendar testosterona na pré-menopausa, para função sexual ou qualquer outro desfecho ^[6].

Única indicação com evidência robusta não é o mesmo que única indicação possível. Ausência de evidência não é evidência de ausência, e o princípio vale nos dois sentidos: não autoriza descartar o que não foi testado nem prescrever como se estivesse provado.

O consenso é o mapa do que já foi demonstrado. O resto do território existe, mas é atravessado com outra cautela.

Qual é o tamanho do efeito sobre o desejo sexual?

O efeito existe e é moderado. A metanálise de Islam e colaboradores, na Lancet Diabetes & Endocrinology, reuniu 36 ensaios randomizados com 8.480 participantes e mostrou, em pós-menopáusicas, aumento da frequência de eventos sexuais satisfatórios (diferença média de 0,85; IC 95% 0,52 a 1,18), do desejo (diferença média padronizada de 0,36; IC 95% 0,22 a 0,50), da excitação, do orgasmo, do prazer, da responsividade e da autoimagem, com redução das preocupações sexuais e do sofrimento associado (diferença média padronizada de -0,27; IC 95% -0,36 a -0,17) ^[7]. O consenso traduz esse número para a linguagem do consultório: em média, um evento sexual satisfatório a mais por mês, acima do placebo ^[6].

1 evento a mais por mês

Tabela 1. Testosterona contra placebo ou comparador em mulheres na pós-menopausa: o que melhora e o que custa.

Adaptado de Islam et al., 2019 ^[7].

No ensaio APHRODITE, 814 mulheres pós-menopáusicas com TDSH, sem estrogenioterapia, foram randomizadas para adesivo de 150 ou 300 µg/dia de testosterona ou placebo; em 24 semanas, os eventos satisfatórios em quatro semanas aumentaram 2,1 com 300 µg contra 0,7 com placebo, e o braço de 150 µg (1,2) não diferiu do placebo, embora as duas doses tenham melhorado o desejo e reduzido o sofrimento ^[8]. Os próprios autores chamaram o resultado de melhora modesta, porém relevante ^[8].

É só placebo?

A objeção é legítima e merece resposta com número. A resposta ao placebo em disfunção sexual feminina é grande: numa metanálise de oito ensaios que usaram o FSFI, com fármacos como flibanserina, bupropiona, prasterona vaginal, ospemifeno e bremelanotida (testosterona não entrou nessa análise), o placebo melhorou 3,62 pontos e o tratamento 5,35, de modo que 67,7% do efeito observado foi atribuído ao placebo ^[9]. No APHRODITE, o braço placebo também ganhou 0,7 evento satisfatório ^[8].

A leitura honesta fica no meio. Nos ensaios cegos, a testosterona supera o placebo, com efeito moderado e consistente entre os domínios ^[7]. Parte da melhora que a paciente percebe vem do contexto do cuidado, e isso não é defeito, é parte do tratamento.

Há uma crítica mais fina, e ela vem do próprio consenso: o painel recomendou que eventos sexuais satisfatórios deixem de ser o desfecho primário dos ensaios e lembrou que o alívio do sofrimento é o objetivo central do tratamento ^[6]. Dizer que é "só placebo" ignora a metanálise. Dizer que a testosterona resolve a sexualidade da mulher ignora o braço placebo.

A testosterona sérica diagnostica TDSH?

Não. O mesmo grupo australiano dosou androgênios em 1.021 mulheres da comunidade e não encontrou relação clinicamente significativa entre escore baixo em qualquer domínio do Profile of Female Sexual Function e testosterona total ou livre baixa; nenhum androgênio isolado previu função sexual baixa ^[10]. O consenso transformou isso em recomendação: não existe ponto de corte de nenhum androgênio circulante que separe mulheres com e sem disfunção sexual, e a testosterona total não deve ser usada para diagnosticar TDSH ^[6]. A diretriz da Endocrine Society acrescenta que a testosterona endógena não previu a resposta ao tratamento ^[11].

Existe ainda o problema analítico. Imunoensaios diretos para testosterona total e livre são muito pouco confiáveis na faixa feminina (grau A), enquanto a cromatografia líquida ou gasosa com espectrometria de massa em tandem mede com exatidão e reprodutibilidade ^[6]. Como os métodos e padrões variam, não é possível estabelecer uma faixa de referência universal para a pré-menopausa ^[1]. Como convenção de trabalho, adoto 20 a 80 ng/dL para testosterona total, sempre lida contra o método e a faixa do laboratório que emitiu o laudo.

Para que serve, então, dosar?

A dosagem tem três funções, e nenhuma delas é diagnosticar TDSH. A primeira é investigar hiperandrogenismo e excluir mulheres com testosterona basal média ou alta antes de começar; a SHBG entra junto, porque mulheres com SHBG acima da faixa têm menor probabilidade de se beneficiar ^[1]. A segunda é a linha de base. A terceira, e a mais importante, é impedir a exposição suprafisiológica durante o tratamento.

O consenso recomenda testosterona total antes do início, nova dosagem entre três e seis semanas depois e reavaliação a cada seis meses ^[6]. A ISSWSH resume a lógica: dosar serve para evitar dose excessiva, não para tratar até um alvo, e a testosterona total não deve ultrapassar de forma significativa o limite superior da faixa pré-menopáusica do laboratório da paciente ^[1]. Na minha prática, o teto de trabalho é de cerca de 100 ng/dL; acima disso, reduzo a dose, com ou sem sintomas. É regra de conduta, não alvo validado. Para essas finalidades, o imunoensaio direto é aceitável quando não há espectrometria de massa ^[6].

Como prescrever no Brasil sem produto feminino aprovado?

Na América Latina não há produto androgênico aprovado especificamente para mulheres ^[13]. Em 2019, quando o consenso foi publicado, nenhum produto feminino estava aprovado por agência nacional, e o painel considerou razoável usar formulações masculinas em dose feminina, com monitorização sérica regular ^[6]. Em 2020, a Austrália aprovou um creme de testosterona a 1% para TDSH em pós-menopáusicas (AndroFeme), com dose inicial de 5 mg/dia (0,5 mL), titulável até 10 mg/dia ^[1].

A regra das diretrizes é o décimo da dose masculina. A ISSWSH recomenda iniciar com cerca de um décimo da dose de testosterona transdérmica a 1% usada em homens, o que costuma levar a testosterona à faixa pré-menopáusica, com bisnaga preferível a sachê ^[1]. A associação latino-americana de endocrinologia ginecológica (ALEG) adotou a mesma regra com grau A de recomendação ^[13]. Na conta do gel a 1%, um sachê masculino de 5 g contém 50 mg de testosterona; o décimo corresponde a 0,5 g de gel, ou 5 mg de testosterona no produto.

A variabilidade existe mesmo com produto padronizado: com creme transdérmico de 5 mg/dia em sete pós-menopáusicas, a concentração média de testosterona total teve mediana de 0,54 ng/mL (54 ng/dL), com variação de 0,43 a 1,31 ng/mL ^[14].

O manipulado pede franqueza. O consenso não recomenda testosterona manipulada para TDSH por falta de evidência de eficácia e segurança, salvo quando não houver preparação autorizada equivalente; nesse caso, a farmácia precisa cumprir padrões de pureza do insumo e boas práticas de fabricação, e a dose se limita à faixa fisiológica da pré-menopausa ^[6]. O dado brasileiro mais recente mostra os dois lados: num ensaio randomizado duplo-cego com 47 mulheres em terapia hormonal, gel manipulado de 2 mg/dia por 60 dias elevou a testosterona total (mediana de aumento de 8,6 ng/dL, com intervalo interquartil de 0 a 43,6), mas, depois do ajuste, a diferença entre os grupos no FSFI só foi significativa no domínio orgasmo, e os autores apontaram a variabilidade das concentrações como obstáculo para avaliar manipulados ^[15].

Leio a exceção assim: no Brasil não há preparação feminina autorizada, e fracionar o gel masculino deixa incerta a dose aplicada. Na minha prática, o manipulado é a escolha, em farmácia que garanta qualidade do insumo e homogeneidade do gel. Começo com 3 mg/dia de testosterona no produto na pós-menopausa, numa faixa de 1 a 5 mg, e repito a dosagem entre 30 e 45 dias. A mesma dose deixa uma mulher perto de 30 ng/dL e outra acima de 130; quem orienta o ajuste é o exame, não a receita. Nenhum ensaio comparou as duas condutas.

Implantes e doses suprafisiológicas: onde está a evidência?

O dado mais citado a favor deles também é o que melhor descreve o problema. Em mulheres tratadas com implantes subcutâneos, a testosterona sérica quatro semanas após a inserção foi de 299,36 ± 107,34 ng/dL (n = 154) e, quando os sintomas voltaram, de 171,43 ± 73,01 ng/dL (n = 261), várias vezes acima dos níveis endógenos; mesmo com dose idêntica de 100 mg, o coeficiente de variação na quarta semana foi de 41,9% ^[16]. As autoras concluíram que a dose farmacológica é necessária para o efeito fisiológico ^[16].

Se a mesma dose produz níveis tão diferentes entre mulheres, o implante é a via em que menos se controla a exposição.

As diretrizes convergem. A ISSWSH lembra que implantes podem resultar em níveis suprafisiológicos e não permitem titular a dose, e por isso não os recomenda ^[1]; o consenso não recomenda nenhuma preparação que leve a concentrações suprafisiológicas, implantes e injeções incluídos ^[6]; a ALEG cita o risco de virilização e registra que, em 2024, a ANVISA restringiu a venda e a propaganda de implantes hormonais com finalidade estética, mantendo as indicações clínicas ^[13].

Fico no meio, entre a proibição e a dose farmacológica como regra. Os dados disponíveis sugerem segurança aceitável no curto prazo, mas as concentrações atingidas estão acima do fisiológico e faltam ensaios de longo prazo com qualidade adequada. Dose fisiológica é o que os ensaios testaram; exposição suprafisiológica é outra intervenção, com outra pergunta de segurança, e não herda os dados da metanálise.

Na minha prática, o implante fica para menos de 5% das mulheres que acompanho: sempre depois de teste terapêutico com gel, com consentimento sobre o pico acima da faixa feminina no primeiro mês e com no máximo 100 mg. Não indico para quem depende profissionalmente da voz. O que se combate é o mau uso: finalidade estética, ausência de indicação, associação com gestrinona ou oxandrolona.

Testosterona em dose fisiológica é segura?

No horizonte dos ensaios, sim, com ressalvas que precisam ser ditas juntas. Em dose que aproxima a concentração da pré-menopausa, a testosterona não se associou a eventos adversos graves (nível I, grau A); os dados de segurança não passam de 24 meses de uso; e os ensaios excluíram mulheres com alto risco cardiometabólico, de modo que a conclusão não se generaliza para elas ^[6].

Efeitos androgênicos

A metanálise mostrou maior chance de acne e de crescimento de pelos, aumento de peso no conjunto dos ensaios e nenhum evento adverso grave registrado ^[7]. No APHRODITE, os eventos androgênicos, sobretudo pelos indesejados, ocorreram em 30,0% com 300 µg/dia contra 23,1% com placebo ^[8]. Em dose fisiológica, alopecia, clitoromegalia e alteração de voz não aumentaram ^[6]; acne, pelos e ganho de peso costumam regredir com redução da dose ou suspensão ^[12]. Com níveis suprafisiológicos, o quadro muda: acne, hirsutismo, voz mais grave e alopecia androgenética passam a ser descritos ^[1].

Lipídios e risco cardiovascular

A via decide o efeito sobre os lipídios. A testosterona oral elevou o LDL e reduziu colesterol total, HDL e triglicerídeos; as vias não orais, como adesivo e creme, não tiveram esse efeito ^[7]. Pressão arterial, glicemia e HbA1c não se alteraram; houve tendência não significativa de aumento de tromboembolismo venoso, sem que se possa excluir o papel do estrogênio concomitante; e os dados não permitem avaliar infarto ou morte ^[6].

Mama

A testosterona não aumentou a densidade mamográfica, e os dados de curto prazo com via transdérmica não sugerem impacto no risco de câncer de mama (nível I, grau A); os ensaios são insuficientes para avaliar o risco de longo prazo, não há dados que sustentem testosterona para prevenir câncer de mama, e a cautela é recomendada em mulheres com câncer de mama hormônio-sensível, que foram excluídas dos ensaios ^[6]. Uma revisão sistemática de três ensaios com via transdérmica chegou à mesma direção ^[17]. No APHRODITE, houve quatro diagnósticos no grupo testosterona e nenhum no placebo, um deles nos primeiros quatro meses e outro em mulher que já tinha sintomas antes da randomização ^[8].

Há também o dado endógeno, que não deve ser escondido. A reanálise de nove estudos prospectivos com 663 casos mostrou que, na pós-menopausa, o risco de câncer de mama aumentou com concentrações mais altas de todos os esteroides sexuais avaliados, testosterona incluída, com magnitudes semelhantes às dos estrogênios ^[18]. Associação com o hormônio endógeno não prova dano da terapia. Mas basta para mostrar que "testosterona protege a mama" não é uma afirmação defensável hoje.

E humor, cognição, osso, músculo e energia?

A plausibilidade biológica é grande. A testosterona age diretamente pelo receptor androgênico, por ações não genômicas e pela conversão em di-hidrotestosterona e estrogênios, e modula vias metabólicas, vasculares e reprodutivas ^[1]. Plausibilidade, porém, não é demonstração de benefício clínico, e é aqui que a distinção entre fisiologia do hormônio endógeno e efeito da terapia precisa ficar explícita.

No STEP-HI, mulheres de 65 anos ou mais operadas por fratura de fêmur fizeram exercício supervisionado com gel de testosterona a 1% ou placebo por 24 semanas, e a caminhada de seis minutos melhorou 42,7 m contra 40,5 m, sem diferença ^[20].

Incerto não é sinônimo de negativo. Para osso, músculo, cognição e humor, a evidência atual não prova benefício nem o descarta, e o consenso pede ensaios adequados para osso, músculo e cognição ^[6]. A orientação britânica registra que algumas mulheres relatam melhora desses sintomas e que faltam estudos com eles como desfecho primário ^[12]. A queixa de cansaço e desânimo é real e frequente. O que falta é a demonstração de que a testosterona a resolve, e até lá ela não entra na consulta como promessa.

O que dizem as diretrizes?

As diretrizes divergem pouco no essencial e muito na ênfase.

Como raciocinar no consultório?

Não existe protocolo. Existe uma sequência de perguntas que protege a paciente de dois erros opostos: negar um tratamento eficaz a quem tem TDSH e prescrever testosterona para queixas que ela não resolve.

A queixa é desejo baixo com sofrimento? O diagnóstico de TDSH é clínico, feito por avaliação completa, com critérios da ISSWSH ou da CID-11 ^[6]. Desejo baixo sem sofrimento não é transtorno.

O que mais está pesando? A disfunção sexual feminina tem causas biopsicossociais: doença física, relacionamento, sofrimento psíquico, valores culturais ^[6]. Antidepressivos, anti-hipertensivos, prolactina e função tireoidiana entram na investigação ^[1]. Tratar causas reversíveis antes de qualquer prescrição é o passo que não se pula.

A terapia hormonal da menopausa já está bem conduzida? A British Menopause Society recomenda testar a terapia hormonal convencional antes da testosterona e tratar a atrofia vulvovaginal; o estrogênio oral eleva a SHBG, e trocar por estradiol transdérmico pode ajudar ^{[5, 12]}.

Se a decisão for testar testosterona, como? Em decisão compartilhada, nesta ordem:

Quando reavaliar e quando parar? Sem melhora significativa em seis meses, o tratamento é suspenso e as causas são revistas ^{[1, 6]}. Com melhora, a ISSWSH sugere manter de seis a doze meses e considerar uma pausa para ver se o tratamento ainda é necessário ^[1]. Além de 24 meses, a mulher precisa saber que os dados de segurança acabam ali, e o balanço entre risco e benefício é refeito a cada ano ^[13].

Quando a conduta muda

• Testosterona basal média ou alta, ou sinais de hiperandrogenismo: a pergunta passa a ser diagnóstica (SOP, hiperplasia adrenal, tumor), não terapêutica ^{[1, 6]}.
• Mulher na pré-menopausa: não há dados suficientes para recomendar testosterona para função sexual ou qualquer outro desfecho ^[6].
• Câncer de mama hormônio-sensível: essas mulheres foram excluídas dos ensaios, e a cautela é explícita ^[6].
• Alto risco cardiometabólico: os dados de segurança não se generalizam para essa população ^[6].
• Nível suprafisiológico em tratamento, com ou sem sinais: reduzir a dose e repetir a dosagem em duas a três semanas ^[1].
• Paciente com implante pedindo reimplante porque "o efeito passou": sintomas podem voltar com a testosterona ainda várias vezes acima da faixa endógena ^[16]; a dosagem vem antes de qualquer decisão.
• Pedido de testosterona para energia, massa magra, estética ou "prevenção": não há indicação sustentada por ensaios ^{[6, 11]}.

Em resumo

A testosterona é um hormônio da mulher, cai com a idade e não com a menopausa natural, e despenca na ooforectomia bilateral. A única indicação com evidência robusta é o TDSH na pós-menopausa, com efeito moderado e real, acima do placebo. A dosagem sérica não diagnostica TDSH e serve para manter a mulher na faixa feminina, nunca na masculina. Transdérmica em dose fisiológica é a via com dados de segurança, que hoje vão até cerca de dois anos. Para humor, cognição, osso, músculo e energia, a resposta honesta ainda é "não sabemos", e é com ela que a conversa com a paciente começa.