Estrogênio vaginal na síndrome geniturinária da menopausa: é seguro e quem pode usar?

O que é a síndrome geniturinária da menopausa?

A síndrome geniturinária da menopausa (SGM) é o conjunto de sintomas e sinais ligados à queda do estrogênio e de outros esteroides sexuais nos grandes e pequenos lábios, clitóris, vestíbulo, vagina, uretra e bexiga ^[1]. O termo foi proposto em 2014, em conferência de consenso da ISSWSH e da então NAMS, para substituir "atrofia vulvovaginal" e "vaginite atrófica", que descreviam só uma parte do problema e não faziam a ligação com a menopausa ^[2]. Para o diagnóstico, os sintomas precisam incomodar e não podem ser mais bem explicados por outra condição ^[2].

Tabela 1. Sinais e sintomas da síndrome geniturinária da menopausa.

Adaptado de Portman e Gass, 2014 ^[2], e de Jacobsen, 2025 ^[3]. Achados de apoio: pH vaginal acima de 5, mais células parabasais e menos células superficiais no índice de maturação.

Quantas mulheres têm e por que tão poucas tratam

Os sintomas atingem de 27% a 84% das mulheres na pós-menopausa, e a condição é descrita como crônica, progressiva, subdiagnosticada e subtratada ^[1]. No braço brasileiro da pesquisa VIVA, 56% das mulheres relataram sintomas, 76% delas de intensidade moderada ou grave, e 75% não sabiam que se tratava de uma condição crônica ^[4]. O subtratamento não é só brasileiro: entre mais de um milhão de mulheres com diagnóstico ligado à SGM no Medicare americano, só 9% retiraram uma receita de estrogênio vaginal ^[35]. Parte da explicação é o medo, alimentado por duas décadas de bula que repetia, para a dose vaginal, os alertas da terapia sistêmica ^[35].

75%

O que muda no tecido

O epitélio vaginal maduro acumula glicogênio nas células superficiais. A descamação libera esse glicogênio, que alimenta os lactobacilos; eles produzem ácido lático e mantêm o pH entre 3,8 e 4,5, uma barreira contra infecção ^[3]. Sem estrogênio, perdem-se as células superficiais, cai o glicogênio, os lactobacilos deixam de dominar a flora, o pH sobe e a mucosa fica mais exposta a inflamação e infecção. Ao mesmo tempo, cai a atividade dos fibroblastos e a produção de colágeno: o epitélio afina, a elasticidade diminui, a vagina encurta e estreita, o introito se contrai e a uretra fica proeminente ^[3].

Como confirmar o diagnóstico?

O diagnóstico é clínico: história dirigida (genital, sexual e urinária) e exame genital, que a diretriz conjunta de 2025 da AUA, da SUFU e da AUGS coloca como princípio clínico para toda mulher com sintomas ^[5]. A mesma diretriz pede para procurar condições que coexistem, com exames ou encaminhamento quando necessário ^[5]. Dermatoses vulvares, vaginites infecciosas, disfunção do assoalho pélvico e bexiga hiperativa de outra causa entram nesse diferencial e mudam o plano.

Estrogênio vaginal funciona?

Antes de olhar cada opção, vale ter o mapa inteiro. A Sociedade Internacional para o Estudo das Doenças Vulvovaginais (ISSVD) reuniu numa recomendação os tratamentos hormonais e não hormonais da atrofia vulvovaginal, com o que cada um mostrou ^[37].

Tabela 2. Opções de tratamento da síndrome geniturinária e o que a ISSVD recomenda.

Adaptado de Pérez-López e colaboradores, 2021 (recomendações da ISSVD) ^[37], tradução livre. No Brasil, ospemifeno e prasterona não têm registro na Anvisa ^[34].

O estrogênio vaginal funciona, e é o tratamento com a base de evidência mais sólida. Na revisão sistemática de Rahn e colaboradores (44 estudos), o estrogênio vaginal melhorou, contra placebo, secura, dispareunia, urgência, frequência, incontinência de esforço e de urgência, e reduziu infecções urinárias; as diferentes preparações tiveram eficácia e segurança semelhantes ^[6]. No ensaio de Simon (309 mulheres), o comprimido vaginal de estradiol 10 mcg melhorou índice de maturação, pH e o sintoma mais incômodo em 12 semanas, com efeito mantido até 52 semanas ^[7].

O ganho urinário merece destaque, porque costuma ser esquecido. Na metanálise de Porcari (17 estudos, 2.111 mulheres), o estrogênio vulvovaginal se associou a redução das infecções urinárias de repetição (OR 0,14), da incontinência de esforço (OR 0,12) e de urgência (OR 0,22), da urgência (OR 0,11), da frequência (OR 0,22) e da noctúria (OR 0,24) ^[8]. A AUA recomenda oferecer estrogênio vaginal em baixa dose para os sintomas vulvovaginais (recomendação forte) e indicá-lo à mulher com SGM e infecção urinária de repetição para reduzir novos episódios ^[5].

0,14

Uma ressalva honesta: na revisão de Rahn, a mulher com um único sintoma leve melhorou de forma parecida com hidratante não hormonal ou com estrogênio; a vantagem do estrogênio apareceu com dois ou mais sintomas ^[6]. O ensaio americano MsFLASH reforça a ressalva. Em 302 mulheres com sintomas moderados a graves, o comprimido de estradiol 10 mcg, um hidratante e um duplo placebo (comprimido e gel inertes) reduziram o sintoma mais incômodo de forma parecida em 12 semanas, sem diferença do estradiol nem do hidratante em relação ao placebo ^[27]. Duas leituras cabem: o gel inerte também lubrifica, o que faz dele um placebo ativo, e o desfecho foi o sintoma, não o tecido. Na queixa leve e isolada, o hidratante regular pode bastar; com vários sintomas, sinais de atrofia ou queixa urinária, o estrogênio continua sendo a base ^{[5, 6]}.

Estriol, estradiol ou promestrieno: qual escolher?

No Brasil, as opções tópicas são o creme vaginal de estriol (1 mg/g), o comprimido vaginal de estradiol (10 mcg) e o creme vaginal de promestrieno (10 mg/g) ^[3]. Não existe ensaio comparando essas três moléculas entre si. Os dados disponíveis mostram eficácia semelhante entre as preparações ^[6], e a ideia de que o estriol seria superior não se sustenta: o tecido vaginal tem receptor de estrogênio, não um "receptor de estriol".

Na prática, minha escolha é o comprimido vaginal de estradiol 10 mcg. Ele vem pronto no aplicador descartável, não escorre e, como os outros comprimidos e anéis de baixa dose, eleva menos o estradiol sérico do que os cremes ^[9]. O creme de estriol funciona, mas é mais difícil de usar: escorre e o aplicador precisa ser lavado e reutilizado. O promestrieno também funciona, mas não é um estrogênio fisiológico, e, tendo estradiol disponível, eu não tendo a usá-lo. Quando há queixa vulvar importante, às vezes associo os dois: o comprimido de estradiol dentro da vagina e o creme de estriol por fora, na vulva, no clitóris e nos lábios.

Tabela 3. Estrogênios vaginais disponíveis no Brasil e esquema de uso.

Adaptado de Jacobsen, 2025 ^[3], e da NAMS, 2020 ^[1], com o esquema de uso ensinado nas aulas do HORMOFEM.

Precisa associar progestagênio ao estrogênio vaginal em baixa dose?

Não. A posição da Menopause Society é que o progestagênio não é recomendado com estrogênio vaginal em baixa dose, e que a vigilância endometrial de rotina também não é necessária na mulher de baixo risco ^[1]. A diretriz da AUA vai na mesma direção: o estrogênio vaginal em baixa dose não aumenta o risco de hiperplasia com atipia nem de câncer de endométrio, e a vigilância endometrial não deve ser feita apenas por causa dele ^[5]. É o que ensino: com a terapia local em baixa dose, não há proteção endometrial a fazer.

O fundamento é farmacocinético. Medido por espectrometria de massa, o estradiol sérico da mulher na pós-menopausa sem tratamento vai de indetectável a cerca de 10,7 pg/mL; com o comprimido vaginal de 10 mcg, as médias ficaram entre 6,6 e 14,8 pg/mL ^[10]. Na revisão de 75 ensaios de Crandall, os níveis eram mais altos nas primeiras 12 semanas e mais altos com cremes do que com comprimidos e anéis ^[9].

Há três situações em que o raciocínio muda. A primeira é a mulher com risco aumentado de câncer de endométrio, como obesidade ou diabetes, em quem a NAMS admite ultrassom transvaginal ou progestagênio intermitente ^[1]. A segunda é o uso que deixa de ser baixa dose, como creme em dose plena por tempo prolongado, porque a absorção é dose-dependente ^[10]. A terceira é o sangramento.

Por quanto tempo?

Pelo tempo que os sintomas existirem. A NAMS recomenda manter o tratamento com acompanhamento clínico enquanto houver sintomas incômodos ^[1], e o consenso brasileiro afirma que não há limite de idade para começar nem de tempo para manter ^[3].

Quem pode usar estrogênio vaginal?

Contraindicação à terapia hormonal sistêmica não é contraindicação ao estrogênio vaginal em baixa dose.

As contraindicações clássicas da terapia hormonal (câncer de mama, doença coronariana, AVC, tromboembolismo, doença hepática descompensada) foram estabelecidas para doses sistêmicas. Com absorção mínima, a NAMS considera muito improváveis os riscos de doença coronariana, AVC, tromboembolismo e câncer de mama e de endométrio que aparecem na bula do estrogênio vaginal ^[1]. Por isso, na minha prática, toda mulher com SGM, inclusive a que tem contraindicação à terapia sistêmica, pode receber a oferta do estrogênio vaginal. A exceção que pede conversa mais longa é o câncer de mama, assunto da próxima seção.

A regulação começou a acompanhar a farmacologia. Em novembro de 2025, a FDA anunciou a retirada das advertências em tarja preta sobre doença cardiovascular, câncer de mama e demência dos produtos de terapia hormonal da menopausa ^[36], mudança que alcança a bula do estrogênio vaginal em baixa dose, onde esses alertas tinham sido copiados da terapia sistêmica ^[35].

A mulher que já usa terapia sistêmica também pode precisar da local. A AUA recomenda oferecer estrogênio vaginal em baixa dose ou DHEA vaginal à mulher em terapia sistêmica que mantém sintomas de SGM ^[5].

Estrogênio vaginal depois do câncer de mama é seguro?

A sobrevivente de câncer de mama é justamente quem mais precisa. Quimioterapia, supressão ovariana e terapia endócrina adjuvante antecipam e agravam a SGM, e o inibidor de aromatase provoca mais secura vaginal e dispareunia do que o tamoxifeno ^[1].

O que os dados mostram

Não há ensaio randomizado; a evidência é observacional, e ela é tranquilizadora no conjunto. Na metanálise de Beste e colaboradores (8 estudos observacionais), o estrogênio vaginal não se associou a aumento de recorrência (6 estudos, 24.060 pacientes, OR 0,48; IC 95% 0,23 a 0,98), de mortalidade por câncer de mama (4 estudos, 61.695 pacientes, OR 0,60; IC 95% 0,18 a 1,95) nem de mortalidade geral ^[12]. Numa base de dados americana com 42.113 mulheres com SGM depois do câncer de mama, o risco de recorrência em cinco anos foi semelhante com e sem estrogênio vaginal, inclusive no tumor receptor de estrogênio positivo (RR 0,94; IC 95% 0,77 a 1,15) ^[13]. Nas coortes populacionais da Escócia e do País de Gales, com 49.237 mulheres com câncer de mama, o uso de estrogênio vaginal depois do diagnóstico não aumentou a mortalidade por câncer de mama (HR 0,77; IC 95% 0,63 a 0,94) ^[29].

As diretrizes convergem. O ACOG, a NAMS e o consenso NAMS e ISSWSH colocam os tratamentos não hormonais em primeiro lugar e admitem o estrogênio vaginal em baixa dose quando os sintomas persistem, depois de conversa sobre riscos e benefícios e com o oncologista ^{[1, 16, 17]}. A AUA, em opinião de especialistas, aceita recomendar estrogênio vaginal em baixa dose à sobrevivente de câncer de mama em decisão compartilhada e multidisciplinar ^[5].

A terapia hormonal sistêmica depois do câncer de mama é outra conversa, com outros números, e está detalhada no texto sobre terapia hormonal e câncer de mama.

E com inibidor de aromatase?

É aqui que a cautela se concentra. O inibidor de aromatase reduz o estradiol circulante a níveis muito abaixo do da pós-menopausa comum, e qualquer absorção, mesmo pequena, passa a pesar proporcionalmente mais ^[15]. O dado farmacocinético é pequeno e antigo, mas coerente: em sete mulheres em uso de inibidor, o estradiol sérico subiu de 5 pmol/L ou menos para uma média de 72 pmol/L (cerca de 20 pg/mL) duas semanas depois de iniciar o comprimido vaginal de estradiol; na quarta semana, já estava abaixo de 35 pmol/L na maioria, com novas elevações em duas delas ^[30]. O pico está nas primeiras semanas, o mesmo período em que a revisão de Crandall encontrou os níveis mais altos ^[9].

Os sinais de risco clínico vieram exatamente desse subgrupo. Na coorte dinamarquesa (8.461 mulheres com câncer receptor positivo), o estrogênio vaginal não aumentou a recorrência no conjunto (RR 1,08), mas aumentou no subgrupo em uso de inibidor de aromatase (RR 1,39; IC 95% 1,04 a 1,85), sem aumento de mortalidade ^[14]. Na metanálise com painel de especialistas de Kastora (38.050 mulheres em terapia endócrina adjuvante), o estrogênio tópico durante o inibidor de aromatase se associou a mais recorrência (RR 2,51; IC 95% 1,10 a 5,72; certeza baixa), sem aumento da mortalidade geral; durante o tamoxifeno, não houve aumento de recorrência nem de mortalidade ^[19].

O painel B pede leitura cuidadosa. É um sinal a respeitar, não uma medida precisa do risco: dois estudos, um deles com quase todo o peso, e intervalo de confiança largo. E há uma pista de que dose e molécula importam. Num ensaio randomizado com 61 mulheres em uso de inibidor, um gel de estriol em ultrabaixa dose (0,005%, concentração 20 vezes menor que a do creme de estriol de 1 mg/g) não alterou estradiol, estrona nem FSH em 12 semanas; o estriol sérico subiu discretamente nas semanas 1 e 3 e depois normalizou ^[31]. É dado hormonal, sem desfecho de recorrência.

As opções para a mulher em uso de inibidor com sintomas que não cedem aos não hormonais são três:

1. Trocar temporariamente para tamoxifeno, que bloqueia o efeito de qualquer estrogênio absorvido, e iniciar o estrogênio vaginal. A revisão australiana de Kiely recomenda considerar a troca e, se ela não for possível, fazer um teste de 12 semanas com estrogênio vaginal, mantido só se houver melhora importante, sempre com o oncologista ^[18]. Na aula, mostro uma variação dessa conduta, a troca com retorno ao inibidor depois dos primeiros três meses, que é o período de maior absorção ^{[9, 30]}.
2. Estrogênio vaginal em baixa dose mantendo o inibidor, em decisão compartilhada, explicando o risco teórico e o pequeno aumento possível de recorrência ^{[17, 18]}.
3. DHEA vaginal, que é a minha escolha nesse cenário: se a paciente está em uso de inibidor de aromatase, eu não prescrevo estrogênio vaginal, prescrevo DHEA vaginal. Com a aromatase bloqueada, a prasterona não vira estradiol, e o efeito na vagina não depende só da aromatização, porque o tecido tem receptor androgênico. É uso fora de bula, e explico isso à paciente. Na que usa tamoxifeno ou não faz terapia endócrina adjuvante, uso o estrogênio vaginal.

Tabela 4. Sobrevivente de câncer de mama com SGM persistente apesar dos tratamentos não hormonais.

Fontes da tabela: ^{[12, 13, 14, 18, 19, 29]}.

DHEA vaginal (prasterona): como funciona e quando usar?

A DHEA é um precursor: as células da vagina a convertem localmente em androgênios e estrogênios, conforme as enzimas que expressam. É a intracrinologia (Figura 5): o hormônio ativo é produzido e inativado dentro da própria célula, sem passagem relevante para a circulação ^[38]. No ensaio de fase 3 de Labrie (325 mulheres com prasterona e 157 com placebo), a prasterona 6,5 mg ao dia por 12 semanas reduziu as células parabasais, aumentou as superficiais, baixou o pH em 0,66 e reduziu a dispareunia em relação ao placebo, com hormônios séricos dentro da faixa da pós-menopausa; o único efeito adverso relacionado foi corrimento pelo derretimento do óvulo, em cerca de 6% ^[20]. Em 422 mulheres tratadas por 52 semanas, a biópsia mostrou endométrio inativo ou atrófico em todas ^[1].

Contra o estradiol, o único ensaio randomizado direto, aberto, com 172 mulheres, deu um resultado dividido: a prasterona melhorou mais a dispareunia grave (OR 3,4; IC 95% 1,07 a 10,5), e o estradiol 10 mcg melhorou mais o pH, o índice de maturação e os sinais clínicos de atrofia ^[32]. A escolha, portanto, depende da queixa que mais pesa e, na sobrevivente de câncer, do tratamento endócrino em curso.

A AUA recomenda oferecer a DHEA vaginal para secura e dispareunia e orienta informar que ela não aumenta o risco de câncer de mama nem de câncer de endométrio ^[5]. Na população com câncer, porém, o dado é mais modesto. No ensaio N10C1, em 464 sobreviventes de câncer de mama ou ginecológico, nenhuma das doses superou um hidratante simples em 12 semanas, embora a dose de 6,5 mg tenha melhorado mais a função sexual ^[21]. A NAMS lembra que a DHEA vaginal não é contraindicada no câncer de mama, mas a bula americana pede cautela porque o estrogênio é um de seus metabólitos ^[1].

Duas observações práticas. No Brasil, não há prasterona registrada na Anvisa ^[34]; quem prescreve usa formulação manipulada, fora de bula. E a testosterona vaginal, que também atua pelo receptor androgênico presente em todas as camadas da parede vaginal (Figura 6) ^[39], melhorou a satisfação sexual e os sintomas vaginais em mulheres em uso de inibidor de aromatase num ensaio australiano ^[22], mas a NAMS ainda considera insuficientes os dados para recomendá-la ^[1].

E o ospemifeno?

O ospemifeno é um modulador seletivo do receptor de estrogênio, por via oral, que age como agonista no epitélio vaginal ^[1]. No ensaio de fase 3 com 605 mulheres, 60 mg ao dia por 12 semanas melhoraram índice de maturação, pH e dispareunia em relação ao placebo; o efeito adverso mais frequente foi o fogacho (6,6% contra 3,6%) ^[23]. A AUA aceita oferecê-lo em recomendação condicional ^[5]. A NAMS não o recomenda na mulher com câncer de mama conhecido ou suspeito, por falta de estudos nessa população ^[1]. O ospemifeno não tem registro na Anvisa ^[34], e por isso fica como referência para quem lê diretrizes estrangeiras.

Quais as alternativas não hormonais?

Elas são a primeira linha da sobrevivente de câncer e o complemento de qualquer tratamento ^{[5, 17]}. Uma revisão sistemática do grupo de cirurgiões ginecológicos americanos concluiu que a maioria das terapias sem estrogênio melhora os sintomas da SGM, mas que faltam dados para compará-las entre si ^[24].

• Lubrificante é para a relação sexual, à base de água ou de óleo. Não trata o tecido.
• Hidratante vaginal, geralmente com ácido hialurônico ou policarbofila, é aplicado de forma regular, em geral duas vezes por semana, independentemente da relação ^[24]. A AUA recomenda hidratantes e lubrificantes, isolados ou combinados com outras terapias ^[5].
• Evitar irritantes: duchas, sabonetes perfumados e produtos de limpeza íntima pioram os sintomas ^[5].
• Fisioterapia do assoalho pélvico, dilatadores e lidocaína tópica ajudam na dispareunia ^{[1, 3]}.
• Manter a atividade sexual ajuda nos sintomas de ressecamento ^[3].
• Suplementos para SGM não têm evidência que sustente o uso ^[5].

E o laser vaginal?

Não é área de domínio meu, e as diretrizes ainda não o recomendam. No ensaio randomizado de Li, com 85 mulheres, três sessões de laser de CO2 fracionado não foram melhores que o procedimento simulado em 12 meses, nem nos sintomas, nem na qualidade de vida, nem na histologia ^[25]. Um ensaio brasileiro duplo-cego, pequeno (45 mulheres, 20 semanas), comparou laser de CO2, estriol e a associação: todos os grupos melhoraram o índice de saúde vaginal, mas o laser isolado piorou o domínio de dor da função sexual ^[33]. A AUA orienta informar que a evidência não sustenta laser de CO2, laser de érbio ou radiofrequência para os sintomas da SGM, admitindo o laser de CO2, como experimental, em quem não pode ou não quer os tratamentos aprovados ^[5]. O colégio europeu de ginecologia vê possível espaço em grupos específicos, como a mulher em tratamento de câncer de mama, e pede dados de longo prazo dos fabricantes ^[26].

Quando a conduta muda?

• Sangramento genital. Antes de começar e durante o uso, sangramento sem diagnóstico pede investigação endometrial ^[1].
• Sintoma que não melhora. Sem resposta depois de algumas semanas de tratamento bem feito, procure outra causa ou uma condição associada antes de trocar de molécula ^[5].
• Inibidor de aromatase. A decisão sai do consultório do ginecologista sozinho e passa a ser compartilhada com o oncologista ^{[18, 19]}.
• Fator de risco endometrial forte, como obesidade ou diabetes, ou uso de dose mais alta por longo prazo: considere vigilância do endométrio ^[1].
• Dor sexual como queixa central, com componente de assoalho pélvico ou psicológico: fisioterapia e terapia sexual entram no plano ^[5].

Em resumo

A síndrome geniturinária da menopausa é crônica, comum e pouco tratada, e o estrogênio vaginal em baixa dose é o tratamento com a melhor evidência, inclusive para os sintomas urinários. Em baixa dose, ele não exige progestagênio, não tem limite de tempo e não carrega as contraindicações da terapia sistêmica. Na sobrevivente de câncer de mama, os dados observacionais não mostram aumento de recorrência nem de mortalidade, com uma exceção que pede cautela: o uso junto com o inibidor de aromatase, em que prefiro a DHEA vaginal. Hidratantes, lubrificantes e fisioterapia acompanham qualquer escolha, e o laser segue sem evidência que justifique o uso de rotina. Não existe protocolo único para essa mulher; existe o cenário dela, discutido com ela e, quando houver câncer, com o oncologista.