Acne, queda de cabelo e hirsutismo: quando a causa é hormonal e o que investigar

O que é hiperandrogenismo clínico e como reconhecê-lo?

O excesso de androgênio se define pela clínica ou pela bioquímica e aparece em até 10% das mulheres em idade reprodutiva ^[1]. As manifestações leves a moderadas são o hirsutismo e a acne; as graves formam a virilização: clitoromegalia, voz mais grave, calvície de padrão masculino e até eritrocitose ^[1]. Virilização não é quadro de SOP, e a presença dela muda a investigação de patamar.

Hirsutismo e a escala de Ferriman-Gallwey modificada

Hirsutismo é pelo terminal, grosso e pigmentado, em distribuição masculina, e acomete de 5% a 10% das mulheres em idade reprodutiva ^[2]. A escala de Ferriman-Gallwey modificada dá nota de 0 a 4 a nove áreas: lábio superior, mento, tórax, abdome superior, abdome inferior, braços, coxas, dorso superior e região lombar ^[3]. Zero é ausência de pelo terminal; 4 é pelo denso de padrão masculino.

O ponto de corte que ensino na aula de SOP é o clássico: acima de 8 nas não asiáticas e acima de 4 nas asiáticas, na linha da Endocrine Society ^[3]. A diretriz internacional de SOP de 2023 baixou o limite para 4 a 6 conforme a etnia, o que amplia o diagnóstico, e lembra que a autodepilação é comum e esconde o quadro ^[4]. Por isso, mais do que pontuar área por área, eu pergunto o que a paciente remove, onde e com que frequência. Escala aplicada depois de depilação a laser subestima o problema.

Uma exceção poupa exames: pelo localizado, sem escore anormal, em mulher com ciclos regulares não precisa de dosagem hormonal, porque a chance de achar uma doença que mude a conduta é baixa ^[3].

Acne e alopecia: sinais fracos quando isolados

A diretriz de 2023 considera a acne e a alopecia de padrão feminino, quando aparecem sem hirsutismo, preditores fracos de hiperandrogenismo bioquímico; o hirsutismo, ao contrário, prediz sozinho a hiperandrogenemia e a SOP em adultas ^[4]. Não existe escala visual universal para acne ^[4].

Para a alopecia, a recomendação é usar uma escala visual ^[4]. A rarefação do vértice com linha frontal preservada se gradua em 3 pontos pela escala de Ludwig ou em 5 pela de Sinclair; o padrão em "árvore de Natal", de Olsen, acentua a perda frontal; e algumas mulheres desenvolvem, depois da menopausa, a entrada bitemporal do homem ^[5].

Por que a testosterona do exame nem sempre explica a pele?

Porque o androgênio que age no folículo é, em boa parte, convertido dentro dele. A testosterona circula ligada à SHBG e à albumina, e só 1% a 4% fica livre ^[1]. No folículo, a 5-alfa-redutase converte testosterona em di-hidrotestosterona (DHT), mais potente, e a sensibilidade de cada folículo depende da expressão do receptor androgênico e dessa enzima ^[6]. Na alopecia de padrão feminino, a manifestação pode não acompanhar o nível circulante ^[5]; no hirsutismo, o grupo de endocrinologia ginecológica de Porto Alegre lembra que o androgênio medido pelos métodos de rotina se correlaciona mal com a gravidade (Figura 1) ^[26].

É o que repito na aula de testosterona: a paciente pode ter testosterona sérica baixa e excesso no tecido, porque a conversão local e a via dos androgênios 11-oxigenados não aparecem no laudo. A 11-cetotestosterona se liga ao receptor androgênico com a mesma afinidade da testosterona, é ativada a partir de precursores adrenais no tecido periférico, sobretudo no adiposo, e não cai com a idade ^[1].

O problema da alopecia androgenética não é o nível de testosterona no sangue. É o folículo que converte demais.

Quando investigar a causa hormonal?

A Endocrine Society sugere dosar androgênios em toda mulher com escore de hirsutismo anormal ^[3]. Se a testosterona total vier normal e o hirsutismo for moderado ou grave, ou leve com irregularidade menstrual ou progressão, a recomendação é repetir pela manhã, total e livre, por método confiável ^[3]. Em mulher com hiperandrogenemia, o rastreio de hiperplasia adrenal congênita não clássica com 17-OH-progesterona entra de rotina; com história familiar ou etnia de alto risco, entra mesmo com testosterona normal ^[3].

Acne e queda de cabelo pedem investigação quando vêm com ciclos irregulares, infertilidade, galactorreia, piora rápida ou resposta ruim ao tratamento dermatológico bem feito ^{[3, 6]}. Para a acne da mulher adulta, a força-tarefa da Androgen Excess and PCOS Society foi além e recomendou dosar testosterona total, livre e DHEA-S em todas, por método de qualidade ^[9]. É posição mais abrangente que a da diretriz de SOP; o bom senso decide o meio-termo.

O que pedir e como coletar?

A diretriz da Society for Endocrinology, de 2025, pede testosterona, SHBG, androstenediona, DHEA-S, 17-OH-progesterona, estradiol, LH, FSH e um índice de testosterona livre em toda mulher com suspeita clínica, com coleta pela manhã, em jejum e na fase folicular precoce ^[1]. Eu acrescento prolactina e TSH, porque hiperprolactinemia e disfunção tireoidiana entram no diagnóstico diferencial da oligomenorreia com hiperandrogenismo ^[3].

O método importa. As diretrizes recomendam medir a testosterona total por espectrometria de massa em tandem (LC-MS/MS), porque os imunoensaios diretos perdem precisão nas concentrações femininas ^{[1, 4]}. No Brasil, a maior parte dos laboratórios usa imunoensaio; quando o resultado não combina com a clínica, a orientação é repetir pela espectrometria ^[1]. O índice de androgênio livre superestima a fração livre quando a SHBG está abaixo de 30 nmol/L ^[1].

Tabela 1. Exames da investigação do hiperandrogenismo e como ler cada um.

Adaptado de Elhassan et al., 2025 ^[1] e Martin et al., 2018 ^[3].

A 17-OH-progesterona tem hora e dia

Na hiperplasia adrenal congênita, a falha parcial da 21-hidroxilase acumula 17-OH-progesterona, desviada para os androgênios (Figura 3). Um valor de 170 a 200 ng/dL tem cerca de 95% de sensibilidade e 90% de especificidade para a forma não clássica, e o diagnóstico definitivo exige 1.000 a 1.500 ng/dL, basal ou após estímulo com ACTH ^[3]. Na régua britânica, um valor acima de 5 a 7 nmol/L na fase folicular precoce leva ao teste de estímulo com ACTH, e acima de 30 nmol/L confirma ^[1].

Quando o hiperandrogenismo sugere tumor?

A maioria das mulheres com excesso de androgênio tem SOP, mas há sinais que apontam para neoplasia ovariana ou adrenal, e a diretriz britânica os coloca como gatilho de investigação urgente ^[1]:

• Virilização: clitoromegalia, voz grave, calvície de padrão masculino, aumento de massa muscular.
• Progressão rápida, em meses, ou início agudo.
• Início após a menopausa, ou na vida adulta sem história desde a puberdade.
• Testosterona acima de 5 nmol/L (cerca de 144 ng/dL).
• DHEA-S muito elevado, ou sinais de síndrome de Cushing.

A combinação dos exames ajuda a localizar. Testosterona alta com DHEA-S normal aponta para o ovário; DHEA-S muito alto, com ou sem testosterona alta, aponta para a adrenal, e a 17-OH-progesterona muito elevada também pode vir de carcinoma adrenocortical ^[1]. Para o ovário, o primeiro exame é o ultrassom transvaginal com Doppler; como os tumores de células de Leydig costumam medir menos de 3 cm e ser isoecoicos, a ressonância magnética é o passo seguinte se o ultrassom vier normal e a suspeita for alta ^[1]. Diante de alteração bioquímica grave, a recomendação é imagem de ovário e de adrenal, qualquer que seja o padrão ^[1].

Na pós-menopausa, o diferencial principal é entre hipertecose ovariana, lenta e ligada à resistência à insulina, e tumor ovariano secretor de androgênio, que aparece em 1 a 3 de cada 1.000 mulheres avaliadas por hirsutismo ^[10]; numa série de 950 mulheres com hiperandrogenismo, os tumores foram 0,2% ^[11]. Raros, mas a suspeita pede centro com experiência ^[1].

Quais são as causas de acne, hirsutismo e queda de cabelo hormonais?

Tabela 2. Diagnóstico diferencial do hiperandrogenismo na mulher.

Adaptado de Elhassan et al., 2025 ^[1] e Yoldemir, 2022 ^[10].

SOP: a causa mais comum

Na série italiana de 950 mulheres com hiperandrogenismo clínico, a SOP respondeu por 72,1% dos casos; o hiperandrogenismo idiopático, por 15,8%; o hirsutismo idiopático, por 7,6%; e a hiperplasia adrenal congênita não clássica, por 4,3% ^[11]. O hiperandrogenismo da SOP começa de forma insidiosa desde a puberdade, progride devagar e raramente leva a testosterona acima de 5 nmol/L ^[1]. Como a SOP é diagnóstico de exclusão, todo o raciocínio deste artigo serve para confirmar que ela é mesmo a explicação ^[4].

O escore também muda com a população. Nas séries brasileiras de SOP reunidas pelo grupo de Porto Alegre, a média de Ferriman-Gallwey ficou entre 8 e 19, enquanto nas de Taiwan não passou de 4; os autores ressalvam que quase todas vêm de serviços de referência ^[26].

Hiperplasia adrenal congênita não clássica: o diferencial que não pode passar

Em metanálise, a prevalência da forma não clássica entre mulheres com sinais de excesso de androgênio foi de 4,2% (IC 95% 3,2% a 5,4%) ^[12]. O quadro imita a SOP: hirsutismo, acne às vezes resistente, alopecia, irregularidade menstrual e até ovário policístico. Na aula, insisto que toda paciente que parece SOP dosa 17-OH-progesterona, porque é ela que separa os dois diagnósticos.

O diagnóstico abre o glicocorticoide como opção seletiva para o hirsutismo, ao lado do combinado, e muda o aconselhamento reprodutivo e genético ^[1]. Com 17-OH-progesterona alterada ou duvidosa, eu encaminho ao endocrinologista para o teste de estímulo e a decisão sobre corticoide em dose baixa; enquanto isso, o tratamento da pele segue o mesmo raciocínio do hirsutismo ^[3].

Medicamentos, anabolizantes e terapia com testosterona

Testosterona em dose fisiológica aumenta acne e pelos, sem aumento demonstrado de alopecia, clitoromegalia ou alteração de voz; em níveis suprafisiológicos, o quadro muda. Esses dados e as doses estão em testosterona em mulheres: o que os estudos mostram. Na paciente que já tem alopecia androgenética, tenho cautela redobrada: como o problema está na sensibilidade do folículo, uma dose pequena pode acelerar a queda.

Os anabolizantes merecem pergunta direta, porque a paciente raramente conta; num estudo qualitativo com usuárias, a voz grave foi o efeito mais difícil de aceitar ^[13]. Entre as progestinas, as derivadas da 19-nortestosterona carregam atividade androgênica, e a gestrinona tem relação anabólica e androgênica desfavorável: acne, hirsutismo, alopecia e alteração vocal são proporcionalmente mais marcados que o efeito anabólico ^{[7, 8]}.

Quando o efeito androgênico vem de algo que eu prescrevi, a resposta é ajustar a dose ou trocar o hormônio, e não acrescentar finasterida ou dutasterida para compensar.

Como tratar hirsutismo, acne e alopecia de causa hormonal?

Primeiro passo: peso e metabolismo

Na mulher com hirsutismo e obesidade, inclusive na SOP, a Endocrine Society recomenda mudança de estilo de vida ^[3]. A metformina não reduziu o escore de Ferriman-Gallwey em relação ao placebo na revisão Cochrane ^[2], e por isso não deve ser prescrita só para o hirsutismo ^[3]. Na SOP com resistência à insulina, a diretriz de 2023 a prefere ao inositol para hirsutismo e adiposidade central ^[4]. Eu a uso pelo metabolismo; o efeito sobre o pelo é indireto.

Anticoncepcional combinado: primeira linha

O combinado reduz o LH e a produção ovariana de androgênio e aumenta a SHBG, o que derruba a testosterona livre. A Endocrine Society o sugere como terapia inicial para a maioria das mulheres com hirsutismo que não buscam gestação, sem preferir formulação, e, na obesa ou acima de 39 anos, com a menor dose eficaz de etinilestradiol, em geral 20 mcg ^[3]. A diretriz de SOP não encontrou vantagem do etinilestradiol de 30 mcg ou mais sobre doses menores e deixou a combinação com acetato de ciproterona e 35 mcg de etinilestradiol como segunda linha, pelo risco tromboembólico ^[4].

Tabela 3. Anticoncepcionais orais combinados no tratamento do hirsutismo: androgenicidade de cada progestina e risco de tromboembolismo venoso (TEV). Olhe as duas colunas de risco antes de escolher, sobretudo na obesa e acima de 39 anos.

Adaptado de Martin et al., 2018 (Tabela 2) ^[3], com dados de Vinogradova et al. e Stegeman et al. Risco relativo em comparação com não usar anticoncepcional oral; casos extras de TEV por 10.000 usuárias por ano.

Para a acne, a revisão Cochrane reuniu 31 ensaios com 12.579 mulheres: todos os combinados testados contra placebo reduziram lesões inflamatórias e não inflamatórias, com poucas diferenças consistentes entre eles ^[14]. Na minha prática, a escolha é etinilestradiol 20 mcg com drospirenona, pelo efeito antiandrogênico e antimineralocorticoide da progestina e pelo menor impacto metabólico da dose baixa de estrogênio. E dou 6 meses antes de mudar, como a diretriz pede para qualquer tratamento de hirsutismo ^[3].

O mesmo raciocínio vale para o resto do arsenal hormonal. Na mulher propensa a acne e queda de cabelo, evito o levonorgestrel, inclusive no sistema intrauterino, porque é progestina androgênica e pode piorar a pele; o implante de etonogestrel tem efeito androgênico discreto. Quando o combinado é contraindicado, a drospirenona isolada de 4 mg é a minha alternativa: numa série retrospectiva de 25 mulheres com SOP hiperandrogênica, seis meses reduziram o escore de acne de 2,4 para 1,8 e o de Ferriman-Gallwey de 12,3 para 6,3, sem piora metabólica ^[15]. É estudo pequeno e sem controle, e eu aviso sobre o escape inicial.

Espironolactona, sempre com contracepção

Se o hirsutismo incomoda depois de 6 meses de combinado, a Endocrine Society sugere acrescentar um antiandrogênico ^[3]. Antiandrogênico sem contracepção, como monoterapia inicial, não: ele pode causar desenvolvimento incompleto da genitália externa no feto masculino ^{[3, 4]}. Na mulher sem vida sexual, esterilizada ou com contraceptivo reversível de longa ação, ele pode entrar já como tratamento inicial ^[3].

Entre os antiandrogênicos, a espironolactona é a que mais uso. Na revisão Cochrane, 100 mg ao dia reduziram o escore de Ferriman-Gallwey em 7,69 pontos em relação ao placebo, com evidência de baixa qualidade, e teve eficácia semelhante à da finasterida e à da flutamida ^[2]. A Endocrine Society lista 100 a 200 mg ao dia, divididos em duas tomadas ^[3]; a diretriz de SOP diz que 25 a 100 mg têm menos efeitos adversos ^[4]. Eu começo direto em 100 mg, uma vez ao dia, porque 50 mg quase não faz efeito; acima disso, divido em duas tomadas. Na alopecia de padrão feminino, 100 mg parece ser a dose mínima eficaz ^[6].

Para a acne, o ensaio SAFA randomizou 410 mulheres adultas para espironolactona (50 mg até a sexta semana, depois 100 mg) ou placebo. Na 12ª semana, o sucesso pela avaliação do investigador foi de 19% contra 6%; na 24ª, 82% relataram melhora, contra 63% no placebo ^[16]. Cefaleia foi mais comum com a espironolactona (20% contra 12%), sem evento adverso grave ^[16].

19%

Finasterida: uso off-label, para os casos graves

A finasterida inibe sobretudo a 5-alfa-redutase do tipo 2; não tem indicação aprovada em mulheres ^[6]. No hirsutismo, a dose usual é de 2,5 a 5 mg ao dia ^[3], mas os resultados da revisão Cochrane foram inconsistentes ^[2]. Na alopecia de padrão feminino, um ensaio com 137 pós-menopáusicas não mostrou benefício de 1 mg, enquanto séries não randomizadas com 2,5 ou 5 mg descreveram melhora em mais de 60% das mulheres ^[6]. Uma revisão sistemática de 14 estudos concluiu que 5 mg podem ser eficazes, sobretudo associados a minoxidil ^[18].

Por isso, reservo a finasterida para os casos graves, depois da espironolactona. Há dois cuidados: a teratogenicidade, a mesma dos antiandrogênicos ^[6], e o humor: a 5-alfa-redutase também converte progesterona em alopregnanolona, o neuroesteroide que modula o receptor GABA-A, mecanismo discutido no artigo sobre TDPM e perimenopausa. Inibir a enzima pode mexer no humor, e a evidência em mulheres é escassa; na paciente com história de depressão ou TDPM, pesa contra.

A flutamida e a bicalutamida ficam de fora pelo risco de hepatotoxicidade grave ^{[3, 4]}. O acetato de ciproterona isolado, em doses de 10 mg ou mais, não é aconselhado pelo risco de meningioma ^[4].

Minoxidil: tópico ou oral em dose baixa

O minoxidil tópico é o tratamento clássico da alopecia de padrão feminino: duas vezes ao dia, por pelo menos 12 meses antes de julgar, com queda transitória no início ^{[5, 6]}. O minoxidil oral em dose baixa, até 5 mg ao dia, é uso off-label que se espalhou ^[6]. Num ensaio randomizado brasileiro, feito em Botucatu, 1 mg ao dia por via oral teve eficácia semelhante à da solução tópica a 5% ^[19], e uma revisão de 17 estudos com 634 pacientes o descreveu como alternativa eficaz e bem tolerada para quem não se adapta ao tópico ^[20].

A segurança vem sobretudo de dados observacionais. Numa coorte multicêntrica de 1.404 pacientes, 67,2% mulheres, o efeito mais comum foi hipertricose (15,1%); tontura, retenção de líquido e taquicardia apareceram em 1,7%, 1,3% e 0,9%, e só 1,7% suspenderam por efeito adverso ^[21]. Numa metanálise, a dose baixa não alterou a pressão arterial de forma significativa e subiu a frequência cardíaca em cerca de 3 batimentos por minuto ^[29]. Em mulheres, a sugestão é começar com 1,25 mg ou menos e subir devagar; o derrame pericárdico, raro com as doses anti-hipertensivas, tem incidência desconhecida na dose baixa ^[6].

15,1%

Tabela 4. Avaliação e tratamento da alopecia de padrão feminino, do padrão de queda às medidas adjuvantes. Olhe a bifurcação entre ter ou não hiperandrogenismo: ela decide se o antiandrogênico entra.

Adaptado de Olsen, 2025 (Figura 4) ^[6]. A bicalutamida aparece no algoritmo original; pelo risco de hepatotoxicidade, este texto não a recomenda.

Laser, eletrólise e cuidado da pele

O medicamento reduz o pelo novo, mas não remove o terminal que já existe. A Endocrine Society sugere fotodepilação para pelos castanhos ou pretos, eletrólise para os brancos ou loiros, laser de onda longa na pele mais escura e, na hiperandrogenemia conhecida, manter o medicamento para reduzir o recrescimento ^[3]. A diretriz de SOP recomenda laser para o hirsutismo facial e avisa que mulheres com SOP podem precisar de mais sessões ^[4]. Digo na aula, com franqueza, que essa parte não é a minha seara: indico laser, feito por quem domina a técnica.

Na acne, a diretriz da Academia Americana de Dermatologia de 2024 dá recomendação forte a peróxido de benzoíla, retinoides e antibióticos tópicos e doxiciclina oral, reserva a isotretinoína para acne grave ou refratária e dá recomendação condicional ao combinado e à espironolactona ^[22]. O dermatologista é parceiro, não concorrente.

Acne na mulher adulta: quando pensar em hormônio?

A acne não termina na adolescência, e a mulher adulta é mais afetada que o homem em todas as faixas. Num levantamento com 1.013 adultos, a acne foi relatada por 50,9% das mulheres de 20 a 29 anos, 35,2% das de 30 a 39, 26,3% das de 40 a 49 e 15,3% das que tinham 50 anos ou mais ^[23].

Na acne adulta com hiperandrogenismo comprovado, a força-tarefa da Androgen Excess and PCOS Society recomenda somar o combinado ao tratamento dermatológico e acrescentar espironolactona na acne moderada ou grave sem resposta ^[9]. O ensaio SAFA a posiciona como alternativa ao antibiótico oral ^[16], o que importa num tratamento que dura anos.

Tabela 5. Tratamento da acne em adolescentes e adultas jovens, por gravidade. Olhe a linha "Alternativa": o anticoncepcional combinado e a espironolactona entram somados ao tratamento tópico, a partir da acne moderada.

Adaptado de American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019 (Tabela 1) ^[32], que adaptou a diretriz da Academia Americana de Dermatologia de 2016. O combinado também é primeira linha aceitável para quem deseja o método; na acne moderada a grave ou refratária, o trabalho conjunto com o dermatologista ajuda; a isotretinoína exige dupla contracepção pelo risco teratogênico.

Na transição menopausal, a SHBG cai e a testosterona biodisponível sobe em termos relativos, o que ajuda a explicar os pelos faciais terminais que aparecem nessa fase ^[7]. Mas acne ou hirsutismo de início novo depois da menopausa, sobretudo se progressivos, pedem a investigação dos sinais de alarme ^{[1, 10]}.

Queda de cabelo na menopausa e eflúvio telógeno

A alopecia de padrão feminino é a causa mais comum de queda de cabelo na mulher, e a prevalência cresce com a idade: 3% a 12% nas mulheres de ascendência europeia de 20 a 39 anos, 14% a 28% na faixa dos 50 e 56% acima dos 70 ^[6]. Na menopausa, ela costuma aparecer como afinamento difuso, sobretudo central e frontal, e pode coexistir com o eflúvio telógeno ^[7].

O eflúvio telógeno agudo é a queda difusa que começa meses depois de um estressor importante, de uma doença ou de um medicamento ^[7]. O crônico é outra entidade: acomete sobretudo mulheres de meia-idade, com queixa de queda intensa e recesso bitemporal, mas com boa densidade e sem miniaturização, flutua por anos e não evolui para calvície (Figura 2B) ^[5]. O teste de tração positivo em todas as áreas do couro cabeludo sugere eflúvio associado ^[5].

Essa é a avaliação que as revisões recomendam ^{[5, 6]}. Suplementar vitaminas e minerais sem deficiência comprovada não tem ensaio que mostre benefício no cabelo ^[31]. E pergunte pela biotina, onipresente nos suplementos capilares: num estudo pequeno, com 6 adultos, 10 mg ao dia por uma semana falsearam 9 de 23 imunoensaios baseados em biotina e estreptavidina, num painel com TSH, hormônios tireoidianos e prolactina ^[30]. Pergunte antes de pedir o exame e, se ela usa, suspenda antes da coleta.

Para o ferro, uso o critério da aula de reposição: ferritina abaixo de 30 ng/mL é deficiência, com ou sem anemia ^[24]. A relação entre ferro e queda de cabelo é controversa, e não há evidência suficiente de que repor ferro na deficiência sem anemia faça o cabelo crescer ^[25]. Eu reponho mesmo assim, porque a deficiência de ferro se trata por si, e investigo a causa, que na mulher em idade reprodutiva costuma ser o fluxo menstrual: o raciocínio está em sangramento intenso na perimenopausa.

A terapia hormonal da menopausa pode favorecer o cabelo, mas os resultados não são consistentes ^[7]. Quando a mulher com alopecia ou acne precisa de terapia hormonal, as progestinas antiandrogênicas são a opção preferida ^[7]. A drospirenona de 4 mg é, nesse ponto, o oposto da gestrinona: serve à paciente com alopecia androgenética e perfil lipídico ruim. E a testosterona, se indicada por desejo sexual baixo, entra com a cautela descrita acima.

Quando a conduta muda?

• Sinal de alarme. Imagem de ovário e adrenal e encaminhamento urgente ^[1].
• 17-OH-progesterona alterada ou duvidosa. Repetir na fase folicular e encaminhar ao endocrinologista para o teste de estímulo e o aconselhamento genético ^[1].
• Desejo de gestação. Antiandrogênicos e inibidores da 5-alfa-redutase exigem contracepção e saem antes da tentativa ^{[4, 6]}.
• Alopecia com sinais de cicatriz. Recuo da linha frontal com perda de sobrancelhas e eritema perifolicular na pós-menopáusica sugere alopecia frontal fibrosante, e a biópsia com o dermatologista vem antes de qualquer tratamento hormonal ^[6].
• Sofrimento emocional. O impacto psicológico do hirsutismo e da queda de cabelo é reconhecido pela diretriz, e a queixa vale independentemente da gravidade aparente ^[4].

Em resumo

Hirsutismo é o sinal cutâneo que melhor prediz excesso de androgênio; acne e alopecia, isoladas, dizem pouco sobre o sangue, porque o folículo converte e responde à sua maneira. A investigação pede testosterona por método confiável, SHBG, DHEA-S, 17-OH-progesterona na fase folicular, prolactina e TSH, e os sinais de alarme mudam o caso de patamar. O tratamento começa pelo metabolismo e pelo combinado com progestina antiandrogênica, soma espironolactona com contracepção quando falta resposta e divide a pele com o dermatologista. E, quando o androgênio vem da receita, a primeira conduta é rever a receita.