Contracepção hormonal: como escolher o método para cada mulher

Como escolher o método contraceptivo?

Não existe método ideal; existe o método adequado ao perfil clínico e reprodutivo daquela mulher. A revisão do JAMA que uso como roteiro propõe a sequência: confirmar a necessidade de contracepção reversível, checar a elegibilidade, ouvir a preferência e, se ela não tiver uma, aconselhar com base no que ela valoriza (eficácia máxima, pouca manutenção, menos sangramento, controle da acne) ^[1].

A eficácia real depende mais da adesão do que do fármaco. Com uso típico, as pílulas falham em 4% a 7% ao ano, enquanto DIU e implante ficam abaixo de 1% ^[1]. No projeto CHOICE, com 7.486 mulheres, a taxa de falha de pílula, adesivo e anel foi de 4,55 por 100 mulheres-ano, contra 0,27 nos métodos de longa ação (LARC), uma diferença de cerca de vinte vezes após ajuste ^[2]. Quando o custo saiu da equação, 68% escolheram LARC, e a continuidade em um ano foi de 86% com eles contra 55% com a pílula ^[3].

Na prática, o início pode ser imediato. Se a gravidez foi razoavelmente excluída, o método começa em qualquer dia do ciclo (o chamado quick start), com sete dias de método de barreira quando o início não coincide com os primeiros dias da menstruação ^{[1, 4]}. Se houve relação desprotegida nos últimos cinco dias, considero a contracepção de emergência, inicio o método escolhido mesmo assim e repito o teste de gravidez em duas a três semanas ^[4]. Antes de prescrever, bastam história clínica, pressão arterial e IMC; exame pélvico, citologia, lipidograma, glicemia e rastreio de trombofilia não são pré-requisito ^[4].

O que dizem os critérios de elegibilidade da OMS e do CDC?

Os dois documentos usam as mesmas quatro categorias ^{[5, 6]}:

• Categoria 1: sem restrição.
• Categoria 2: as vantagens em geral superam os riscos teóricos ou comprovados.
• Categoria 3: os riscos em geral superam as vantagens; o método não é recomendado, salvo quando não há alternativa aceitável.
• Categoria 4: risco inaceitável; não usar.

A tabela da OMS (5ª edição, 2015) e a americana (US MEC, revisada em 2024) concordam na maior parte das condições. A versão americana de 2024 trouxe recomendações para doença renal crônica e passou a separar o acetato de medroxiprogesterona injetável das outras progestinas nas condições trombogênicas ^{[6, 7]}. Ninguém precisa decorar as tabelas: os dois têm aplicativo gratuito, e é ele que eu abro quando aparece meningioma, hepatopatia, transplante ou qualquer condição menos frequente.

Tabela 1. Categorias de elegibilidade nos cenários mais comuns do consultório.

Adaptado de Nguyen et al., US MEC 2024 ^[6]. Nota: o DIU no pós-parto tem categoria própria pelo momento da inserção (2 até quatro semanas; 1 depois). SIU-LNG: sistema intrauterino de levonorgestrel; AMPD: acetato de medroxiprogesterona de depósito.

Os cenários que mais aparecem

Enxaqueca com aura é categoria 4 para qualquer método com estrogênio, pelo risco de AVC isquêmico; todos os métodos só de progestagênio e os DIUs ficam liberados ^[6]. Enxaqueca sem aura não contraindica o combinado.

Tabagismo acima dos 35 anos tira o combinado da mesa (categoria 3 ou 4, conforme o número de cigarros), e o mesmo raciocínio vale para a mulher mais velha com vários fatores de risco cardiovascular. O livro HORMOFEM é explícito: nessas mulheres, o combinado é contraindicado ou usado com cautela mesmo com a hipertensão controlada ^[8].

Trombose e trombofilia. TEV prévio ou trombofilia conhecida contraindicam o estrogênio. Pílula de progestagênio, implante e SIU-LNG ficam em categoria 2; desde 2024, o injetável trimestral subiu para 3 nessas situações ^{[6, 7]}. Não se rastreia trombofilia antes de prescrever. Em cirurgia de grande porte com imobilização prolongada, o combinado é categoria 4 ^[6]. O efeito do combinado sobre a coagulação leva de duas a quatro semanas para se desfazer, e por isso a recomendação do ACOG, que eu sigo, é suspendê-lo de quatro a seis semanas antes (cirurgia ortopédica, plástica, qualquer uma que imobilize) e retomá-lo quando a mobilidade voltar ao normal ^[40]. Os autores da revisão do New England lembram que parar semanas antes nem sempre é prático e que, em muitos cenários, manter o hormônio com tromboprofilaxia é alternativa razoável ^[40].

Pós-parto e amamentação. O puerpério já multiplica o risco trombótico, e por isso eu evito estrogênio nesse período. Pela tabela americana, na lactante o combinado é categoria 4 até 21 dias e 3 entre 21 e 30 dias; a partir dos 30 dias, cai para 2 quando não há outro fator de risco de TEV (idade acima de 35, cesárea, pré-eclâmpsia, IMC ≥30, tabagismo); com esses fatores, a queda para 2 espera os 42 dias ^[6]. A OMS é mais restritiva com a lactante e mantém o combinado em categoria 3 até os seis meses de amamentação ^[5]. Métodos só de progestagênio podem ser usados durante a amamentação.

Obesidade não reduz a eficácia do combinado nem o contraindica (categoria 2), mas soma risco trombótico. Prefiro progestagênio isolado, e o SIU-LNG reúne três vantagens: não depende do peso, não aumenta trombose e protege um endométrio que, na obesa, tem mais risco de hiperplasia. Na bariátrica restritiva (sleeve, banda), tudo é categoria 1; no bypass, qualquer comprimido perde confiabilidade, e passo para DIU, implante ou injetável ^[6].

Quais são os métodos e no que eles diferem?

Tabela 2. Métodos hormonais e DIU de cobre: o que cada um faz além de contraceptar.

Adaptado de Teal e Edelman, 2021 ^[1], Duijkers et al., 2016 ^[9], Klipping et al., 2012 ^[10], Palacios et al., 2020 ^[11], Sergison et al., 2019 ^[42] e Jacobsen, 2025 ^[8].

Combinados: o estrogênio não é o contraceptivo

Quem bloqueia o LH e a ovulação é a progestina. O estrogênio entra para estabilizar o endométrio e reduzir o escape, e de quebra reforça a supressão do FSH ^[8]. Por isso existem métodos só de progestagênio e não existem métodos só de estrogênio.

O etinilestradiol é potente e resistente ao metabolismo hepático, e é aí que mora o problema: ele eleva SHBG, angiotensinogênio e fatores da coagulação. A evolução dos combinados não buscou mais eficácia, que já era alta, e sim menos impacto hepático, trocando o etinilestradiol por estradiol, valerato de estradiol ou estetrol ^[12]. O estetrol, estrogênio fetal de ação tecidual seletiva, associado à drospirenona, tem efeito pequeno sobre SHBG, lipídios e marcadores hepáticos ^[12].

Sobre o regime, a pausa de sete dias não tem benefício para a saúde. Ela foi criada nos anos 1960 para que a mulher tivesse a menstruação como prova de que não estava grávida. No intervalo, o folículo volta a crescer: numa revisão de 161 estudos, a supressão ovariana dos combinados de baixa dose na pausa de sete dias foi insuficiente, e a maior parte dos folículos dominantes apareceu justamente nesse período ^[41]. Cefaleia, dor pélvica e humor também pioram na pausa. O uso contínuo ou estendido é seguro e pode melhorar a tolerância e a eficácia ^{[1, 4]}. Eu prescrevo contínuo, com pausa curta quando aparece escape, mas respeito a mulher que prefere sangrar todo mês. Para o esquecimento, sigo a conduta do CDC (Figura 1): até 48 horas, basta tomar a pílula e seguir; com dois ou mais comprimidos perdidos, barreira por sete dias ^[4].

Progestagênio isolado oral: desogestrel e drospirenona

São as duas pílulas só de progestagênio que contraceptam de forma confiável. A noretisterona 0,35 mg, a velha minipílula, inibe a ovulação de forma inconsistente e depende de horário rigoroso ^[1]; eu não uso. O desogestrel 75 mcg, pró-fármaco do etonogestrel, inibe a ovulação em mais de 99% dos ciclos ^[13]. A drospirenona 4 mg, análoga da espironolactona, vem em 24 comprimidos ativos e 4 de placebo; com quatro atrasos intencionais de 24 horas, a ovulação ocorreu em 0,8% das mulheres ^[9].

O dienogeste 2 mg não tem indicação contraceptiva em bula porque nunca foi testado com esse desfecho, e não porque falhe: no estudo farmacodinâmico, nenhuma das 20 mulheres com 2 mg ovulou ^[10]. Eu o uso como bloqueio, sabendo que a contracepção é fora da bula. A gestrinona, que também uso como bloqueio em outras indicações, não garante contracepção e precisa de método associado ^[8].

Injetável trimestral

Altamente eficaz e sem exigência de adesão diária, mas carrega o perfil glicocorticoide e androgênico do acetato de medroxiprogesterona: ganho de peso, pequena perda de massa óssea e retorno da fertilidade que pode demorar até 12 meses ^{[1, 7]}. Foi o método que mais usei no ambulatório público, por ser o mais eficaz disponível no posto. No consultório, faz anos que não prescrevo.

Implante e SIU de levonorgestrel

O implante de etonogestrel é o contraceptivo reversível mais eficaz. Ele bloqueia a ovulação, mas mantém o estradiol endógeno, sem hipoestrogenismo ^[13]. O SIU-LNG age por outro caminho: espessa o muco, atrofia o endométrio e reduz a motilidade dos espermatozoides, mas a maioria das usuárias continua ovulando ^[8]. Isso tem consequência prática: o SIU-LNG trata fluxo e protege o endométrio, mas não resolve sintoma cíclico; para TDPM ou mastalgia cíclica, ele precisa de uma progestina de bloqueio ao lado.

Entre as duas doses disponíveis, a de 52 mg é a que eu uso para sangramento, adenomiose e proteção endometrial. A de 19,5 mg libera menos levonorgestrel, dá menos amenorreia e tem insertor mais fino; reservo-a para contracepção pura na nuligesta de útero pequeno. Vale calibrar a expectativa: mesmo com 52 mg, só cerca de 18% das usuárias chegam a 90 dias seguidos de amenorreia no primeiro ano (IC 95% 14,9 a 21,5) ^[42]. Quem quer parar de menstruar precisa saber que isso vem com o tempo, e nem sempre.

A dor da inserção é a principal barreira ao DIU, sobretudo na nuligesta. Antes do pinçamento, faço bloqueio com 2 mL de anestésico no lábio anterior do colo, ou de 1 a 2 mL nos quatro pontos cardinais. No ensaio brasileiro de Ribeirão Preto, com 302 nuligestas, o bloqueio intracervical com lidocaína reduziu a dor intensa no pinçamento de 15,2% para 2% e na inserção do SIU-LNG de 50,5% para 26,5%, sem dificultar o procedimento ^[43].

DIU de cobre

Usei muito no começo da minha prática, pelo apelo de "não ter hormônio". Abandonei na maior parte dos cenários: o cobre provoca uma reação inflamatória endometrial que aumenta o fluxo, os dias de sangramento e a cólica, e foram muitas as pacientes que pediram para retirar. Na perimenopausa, que já sangra mais, ele é a pior escolha. Se a paciente o tem e está bem, ele fica, e posso associar uma progestina quando houver sintomas.

Qual é o risco de trombose de cada progestina?

Quanto menos androgênica a progestina associada ao etinilestradiol, maior o risco de trombose; sem o estrogênio, a pílula, o implante e o SIU não aumentam esse risco.

Na revisão Cochrane de 26 estudos, o combinado oral multiplicou o risco de trombose venosa por 3,5 (IC 95% 2,9 a 4,3) ^[14]. O efeito depende da dose de etinilestradiol e da progestina: com 30 a 35 mcg de etinilestradiol, as formulações com gestodeno, desogestrel, ciproterona ou drospirenona tiveram risco 50% a 80% maior do que as com levonorgestrel ^[14]. A metanálise de Dragoman confirmou riscos relativos de 1,5 a 2,0 contra o levonorgestrel, em linha com as metanálises anteriores (Figura 2) ^[15].

3,5

O número relativo assusta mais do que o absoluto, e é o absoluto que a paciente precisa ouvir. Fora da gestação, a incidência de TEV é de 1 a 5 por 10 mil mulheres-ano; com combinado, de 3 a 15; na gestação, de 5 a 20; no pós-parto, de 40 a 65 ^[16]. A gravidez que o método evita é mais trombogênica do que o próprio método.

E o estrogênio "natural" muda essa conta? Há sinais a favor. Na coorte INAS-SCORE, com mais de 50 mil mulheres, o combinado de valerato de estradiol e dienogeste teve risco de TEV igual ou menor que o dos outros combinados ^[17]. No estudo PRO-E2, com 101 mil mulheres, estradiol com acetato de nomegestrol não aumentou o risco de TEV em relação ao levonorgestrel (HR ajustado 0,59; IC 95% 0,25 a 1,35) ^[18]. Para o estetrol, por enquanto, há dados de hemostasia, não de eventos ^[12]. Menos efeito hepático é promissor; menos trombose ainda não é certeza para todos.

Nos métodos só de progestagênio, a metanálise de Mantha não mostrou aumento de TEV com pílula (RR 0,90) nem com SIU-LNG (RR 0,61); o injetável foi a exceção (RR 2,67; IC 95% 1,29 a 5,53) ^[19]. É essa diferença que a tabela americana de 2024 passou a incorporar ^[7].

Que benefícios a contracepção hormonal traz além de evitar gravidez?

Muitas vezes é o benefício, e não a contracepção, que decide a indicação:

• Sangramento uterino anormal. O SIU-LNG 52 mg está entre os tratamentos clínicos mais eficazes para o sangramento menstrual intenso ^[20], tema detalhado no texto sobre sangramento intenso na perimenopausa.
• Endometriose. Combinados e progestagênios isolados estão entre as opções de primeira linha para a dor ^[21].
• SOP. O combinado é a primeira linha farmacológica para irregularidade menstrual e hirsutismo ^[22].
• TDPM. A drospirenona com etinilestradiol em regime 24/4 melhora os sintomas globais ^[23], de preferência sem a pausa, como discuto no texto sobre TDPM e perimenopausa.
• Câncer. Na coorte do Royal College, quem usou combinado teve menos câncer de endométrio (IRR 0,66), ovário (0,67) e colorretal (0,81), com proteção que persiste por pelo menos 30 anos ^[24].

Por que as mulheres abandonam o método e como manejar?

Sangramento irregular

É a primeira causa de abandono dos métodos só de progestagênio, e quase sempre por falta de aviso. O que explico antes de qualquer progestina contínua, seja pílula, implante ou SIU, é que a maior parte das mulheres termina num padrão favorável (amenorreia, sangramento infrequente ou um escape curto por mês), uma minoria fica num padrão desfavorável (sangramento frequente ou prolongado) e os três primeiros meses costumam ser os piores, sem definir o grupo.

Depois do terceiro mês, o padrão tende a se manter. No implante, 60,5% das mulheres tiveram padrão favorável já no primeiro trimestre, e 84,6% delas continuaram assim no seguinte; entre as de padrão desfavorável, cerca de 40% a 50% melhoraram depois. O padrão inicial previu o abandono: 16,5% contra 2,5% no segundo ano ^[25]. A drospirenona deu menos dias de sangramento não programado do que o desogestrel (21,5 contra 34,7 dias em oito ciclos) ^[11].

Esse último ponto é raciocínio de consultório, aprendido com a Dra. Carolina Sales Vieira, e não tem estudo direto. As opções de tratamento variam com o método, e o fluxograma do CDC as resume (Figura 5) ^[4].

Humor

Na coorte dinamarquesa de mais de um milhão de mulheres, o combinado se associou a 23% mais início de antidepressivo, a pílula só de progestagênio a 34% e o SIU-LNG a 40%; nas adolescentes, o risco relativo chegou a 1,8 com combinado e 2,2 com progestagênio isolado, com pico seis meses após o início ^[27]. A metanálise de 2026, com 14 estudos e 2,4 milhões de participantes, estimou 31% mais diagnóstico de depressão com contraceptivo oral, com certeza moderada e heterogeneidade alta ^[28].

São dados observacionais, que não provam causa. Mas eu fico com a regra prática: mulher que começa a ficar triste, sem prazer ou desanimada depois de iniciar um método hormonal, qualquer que seja, troca o método. Acredite na paciente. Isso não contraindica contracepção hormonal a quem tem depressão (categoria 1) ^[6]; pede atenção redobrada nos primeiros meses e nas adolescentes.

Libido

O combinado oral eleva a SHBG e reduz a testosterona livre em média 61% ^[29]. Isso explica parte das queixas de desejo, embora a relação entre o número e o sintoma não seja linear. Implante e SIU-LNG tiveram efeito neutro ou positivo sobre a função sexual em metanálise de estudos pequenos ^[30]. Diante da queixa, troco o combinado por um método sem estrogênio oral, que não mexe na SHBG. Se o desejo baixo persiste fora do anticoncepcional, a investigação segue outro caminho, discutido no texto sobre testosterona em mulheres.

Câncer de mama: a pergunta que sempre volta

Existe aumento pequeno, que vale para todos os hormonais. Na coorte de 1,8 milhão de dinamarquesas, o risco relativo foi de 1,20, ou um caso adicional para cada 7.690 mulheres usando o método por um ano ^[31]. Na metanálise britânica, o risco foi semelhante entre combinado, pílula só de progestagênio, injetável e SIU-LNG; o excesso absoluto depende da idade: 8 casos por 100 mil usuárias quando o uso ocorre dos 16 aos 20 anos e 265 por 100 mil dos 35 aos 39 ^[32].

A coorte sueca de 2 milhões de mulheres, que eu discuto na aula, refinou a conta por formulação: o risco relativo geral foi de 1,24, um caso adicional para cada 7.752 usuárias, um pouco maior com desogestrel oral e implante de etonogestrel (HR 1,18 a 1,22) do que com o combinado de levonorgestrel (1,09) e o SIU-LNG 52 mg (1,13); injetável, anel e combinado com drospirenona não tiveram aumento significativo (Figura 8) ^[45]. Num balanço geral, nenhuma associação entre contracepção hormonal e desfechos graves foi sustentada por evidência de alta qualidade ^[33].

Meningioma

É a pergunta nova do consultório, e os dados de 2026 merecem ser conhecidos. Num caso-controle dinamarquês de 25 anos, com 1.473 casos, o injetável trimestral se associou a risco 4,5 vezes maior de meningioma (OR 4,55; IC 95% 2,19 a 9,45); a pílula de desogestrel (1,73) e o SIU-LNG 52 mg (1,58) tiveram aumentos menores, o SIU de baixa dose não teve aumento significativo, e o risco foi maior com uso no último ano ^[46]. São dados observacionais, e o meningioma continua raro (cerca de 18 casos por 100 mil mulheres por ano na Dinamarca) ^[46]. Na prática, diante de meningioma ou de história dele, é mais um motivo para deixar o injetável de lado e conferir a elegibilidade no aplicativo. Em números absolutos, depois dos 40 o injetável dá um caso a mais a cada 4 a 6 mil mulheres-ano; as outras progestinas, a cada 20 mil ou mais (Tabela 3) ^[46].

Tabela 3. Quantas mulheres precisam usar o método por um ano para surgir um meningioma a mais (número necessário para causar dano), por progestina e faixa etária.

Adaptado de Hasselblad Lundstrøm et al., 2026 ^[46]. Faixas etárias selecionadas (o original vai de 15 a 59 anos). Quanto maior o número, menor o risco; o risco cresce com a idade porque a incidência basal de meningioma cresce.

Quais medicamentos reduzem a eficácia da contracepção?

O mito de que todo antibiótico "corta" o anticoncepcional não se sustenta: antibióticos de amplo espectro, antifúngicos e antiparasitários são categoria 1 ^[6]. As interações que importam são poucas:

• Anticonvulsivantes indutores enzimáticos (fenitoína, carbamazepina, barbitúricos, primidona, topiramato, oxcarbazepina): combinado e pílula de progestagênio são categoria 3; implante, 2; injetável e DIUs, 1 ^[6].
• Lamotrigina: o estrogênio reduz o nível do anticonvulsivante e pode descompensar as crises; combinado é categoria 3, os demais métodos ficam livres ^[6].
• Rifampicina e rifabutina: mesmo padrão dos indutores ^[6].
• Tirzepatida: retarda o esvaziamento gástrico e reduziu a exposição ao contraceptivo oral ^[34]; a orientação britânica é usar método não oral ou barreira por quatro semanas após o início e após cada aumento de dose ^[35].

Contracepção acima dos 40: até quando e com o quê?

Idade não é contracepção. A mulher ovula até a última menstruação, e a gravidez nessa fase tem mais aborto, aneuploidia e complicação materna ^{[4, 36]}. Pela tabela, o combinado acima dos 40 é categoria 2 e pode seguir até os 50 na não fumante sem risco cardiovascular ^{[6, 36]}. Na minha prática, porém, dificilmente uso combinado depois dos 40 a 45 anos: a idade soma obesidade, hipertensão e resistência à insulina, e a progestina contracepta, bloqueia a flutuação da perimenopausa e não carrega o risco do etinilestradiol. Quando o combinado é a escolha, prefiro as formulações com estradiol. O raciocínio completo da transição está no texto sobre perimenopausa.

Para parar, sigo a diretriz da FSRH, a mesma do livro HORMOFEM ^{[8, 36]}: o combinado vai até os 50 anos; os métodos só de progestagênio, até os 55. Acima dos 50, em amenorreia, um FSH acima de 30 UI/L permite suspender depois de mais um ano. Métodos não hormonais param depois de dois anos de amenorreia antes dos 50, ou de um ano depois dos 50.

Como usar a contracepção de emergência?

Há três opções. A pílula de levonorgestrel 1,5 mg em dose única e o acetato de ulipristal 30 mg, onde disponível, agem bloqueando ou retardando a ovulação e não são abortivos ^[1]. Devem ser tomados o quanto antes, até cinco dias após a relação. Até 72 horas, as duas têm eficácia semelhante; entre 72 e 120 horas, o ulipristal mantém o efeito, e o levonorgestrel perde eficácia ^{[4, 37]}. Na metanálise de Glasier, a gravidez foi de 1,4% com ulipristal e 2,2% com levonorgestrel (OR 0,58) ^[37]. O levonorgestrel pode ser menos eficaz na mulher com obesidade ^[4].

O DIU é o método de emergência mais eficaz: em 35 anos de estudos, a taxa de gravidez foi de 0,09% ^[38]. Num ensaio randomizado, o SIU-LNG 52 mg não foi inferior ao DIU de cobre (0,3% contra 0%) ^[39], o que abre uma alternativa para quem quer um método de longa duração sem cobre. A evidência para o SIU-LNG isolado ainda é limitada, e a revisão do JAMA considera razoável associar a pílula de emergência ^[1].

Quando a conduta muda?

• Aura nova ou mudança no padrão da enxaqueca em usuária de combinado: suspender o estrogênio e reavaliar ^[6].
• Dor ou edema assimétrico na perna, dispneia ou dor torácica: investigar TEV antes de qualquer ajuste.
• Sangramento que não se explica pelo método (sinusorragia, sangramento persistente após o período de adaptação, padrão novo depois de meses estável): excluir gravidez, infecção e lesão estrutural antes de culpar a progestina ^[4].
• Humor deprimido ou ideação suicida após iniciar o método: trocar o método e avaliar saúde mental ^[27].
• Pressão acima de 160/100 mmHg, diagnóstico de câncer de mama ou trombose nova: rever a elegibilidade no mesmo dia ^[6].

Em resumo

Escolher contracepção é aplicar uma sequência: elegibilidade pela OMS e pelo CDC, eficácia real (que favorece os LARC) e o que o método precisa tratar além de evitar gravidez. O estrogênio é o componente que traz o risco trombótico, maior com etinilestradiol e com as progestinas menos androgênicas; os métodos só de progestagênio, com exceção do injetável, não aumentam trombose. Sangramento irregular, humor e libido derrubam mais métodos do que a falha, e o aviso prévio é metade do manejo. Depois dos 40, a progestina costuma ser a melhor escolha, mantida até os 55 anos ou até o FSH autorizar a parada. E a contracepção de emergência funciona antes da ovulação: quanto mais cedo, melhor.