Perimenopausa: como reconhecer e tratar cada fase da transição

O que é a perimenopausa e quanto tempo ela dura?

A perimenopausa, ou transição menopausal, é o período que começa com as primeiras irregularidades menstruais e termina um ano depois da última menstruação ^[1]. O que marca o início é a mudança do ciclo, e não a idade nem um exame. O termo "climatério" foi desaconselhado justamente porque cobre a meia-idade inteira e não separa a fase que importa para a conduta ^[2].

A duração varia muito. No SWAN, a mediana ajustada da transição foi de 4,4 anos nas mulheres que a começaram mais tarde e de 8,6 anos nas que a começaram mais cedo ^[3]. A idade mediana de início fica em torno dos 47 anos, e quem começa antes atravessa uma transição mais longa e mais sintomática ^{[1, 4]}.

O retrato brasileiro é parecido. No Estudo Brasileiro de Menopausa, com 1.500 mulheres de 45 a 65 anos, a irregularidade menstrual começou com mediana de 46 anos, os fogachos aos 47, e 87,9% relataram algum sintoma climatérico; só 22,3% das que estavam na transição ou na menopausa receberam indicação de terapia hormonal ^[28].

Na minha prática, a maior parte das pacientes que chegam com queixa hormonal tem entre 42 e 48 anos e ainda menstrua. A mulher com mais de doze meses de amenorreia é, paradoxalmente, a mais simples de tratar. O desafio está antes.

Como o STRAW+10 separa a perimenopausa inicial da tardia?

O STRAW+10 (Stages of Reproductive Aging Workshop) organiza o envelhecimento reprodutivo em estágios, e o critério principal de cada estágio é o ciclo menstrual ^[5]. Dois estágios definem a perimenopausa que interessa à conduta:

• Transição inicial (estágio −2): diferença persistente de sete dias ou mais na duração de ciclos consecutivos. Persistente quer dizer que se repete em até dez ciclos ^[5].
• Transição tardia (estágio −1): um intervalo de amenorreia de 60 dias ou mais ^[5].

O STRAW+10 descreve um contínuo, e não degraus hormonais rígidos; algumas mulheres pulam a fase inicial, e outras passam anos nela ^{[1, 4]}. Na mulher com síndrome dos ovários policísticos, histerectomia ou SIU de levonorgestrel, o estadiamento pelo ciclo não é possível ^[1].

Tabela 1. Diferenças entre a perimenopausa inicial e a tardia.

Adaptado de Jacobsen, 2025 ^[2], Harlow et al., 2012 ^[5] e Verrilli e Berga, 2020 ^[6].

O que acontece com os hormônios na perimenopausa?

A crença mais difundida, e mais equivocada, sobre a transição é a de que o estradiol cai de forma progressiva à medida que os folículos se esgotam ^[1]. O que os estudos mostram é outra coisa.

Inibina B baixa, FSH alto e ciclos que se sobrepõem

Com a queda do número de folículos antrais, cai a inibina B, que é o principal freio da secreção de FSH. O FSH sobe na transição inicial sem que o estradiol tenha caído ^[1]. Esse FSH tonicamente mais alto começa a recrutar a coorte folicular seguinte ainda durante a fase lútea do ciclo em curso. Quando a menstruação chega, o próximo folículo já está adiantado, e a ovulação acontece entre o 7º e o 10º dia, e não entre o 10º e o 13º ^[6]. A fase lútea mantém sua duração; quem encurta é a fase folicular. Por isso a queixa clássica da perimenopausa inicial é o ciclo que passa de 28 para 24 dias.

Hale e colaboradores, com coletas três vezes por semana, deram nome a esse fenômeno: os eventos LOOP (luteal out-of-phase), em que um segundo folículo é recrutado na fase lútea e produz uma nova subida de estradiol que avança até a menstruação seguinte. Eles apareceram em 37% dos ciclos ovulatórios da transição, com progesterona lútea mais baixa, FSH mais alto e inibina B mais baixa ^[7].

Mais estradiol e menos progesterona do que se imagina

Na revisão de 1998 que mudou a forma de olhar essa fase, Jerilynn Prior reuniu estudos transversais e prospectivos e mostrou que o estradiol médio das perimenopáusicas com ciclos regulares era mais alto que o das mulheres jovens, e não mais baixo ^[8]. Santoro e colaboradores, com urina diária por seis meses, encontraram mais metabólitos de estrogênio e menos pregnanodiol nas mulheres de 47 anos ou mais que ainda ciclavam do que nas controles jovens ^[9]. No SWAN, os ciclos com aparência ovulatória passaram de 80,9% para 64,7% em três anos ^[10].

6,6%

Na transição tardia, a reserva cai a ponto de não haver folículo responsivo a cada mês. A mulher atrasa 40, 50, 60 dias, e quando uma coorte finalmente responde, o estradiol pode passar de 500 pg/mL ^[6]. Vales de hipoestrogenismo intercalados com picos altos: é por isso que a fase tardia mistura sintomas das duas pontas.

Quais são os sintomas da perimenopausa e por que eles aparecem?

O quadro clínico tem duas faces. Prior descreveu uma síndrome de predominância estrogênica, com mastalgia, retenção de líquidos, sangramento intenso e imprevisível, enxaqueca nova e mudança de humor ^[8]. Ao lado dela, aparecem os sintomas de hipoestrogenismo: fogachos, suores noturnos, secura vaginal. A mesma mulher pode ter as duas faces no mesmo semestre, e a hipótese mais aceita é que a flutuação, e não um nível isolado, seja o que dispara os sintomas ^[6].

Fogachos sem hipoestrogenismo

Até 80% das mulheres do SWAN relataram sintomas vasomotores em algum momento da transição, com o pico na passagem da fase inicial para a tardia ^[11]. O estradiol sérico não se correlaciona com a presença nem com a gravidade dos fogachos ^[1]; o gatilho mais aceito é a queda abrupta, de um nível alto para um normal ou de um normal para um baixo. Fogacho não é sinônimo de estrogênio baixo, e na mulher que menstrua todo mês ele costuma ser o retrato da descida depois de um pico.

O momento em que o fogacho começa prevê quanto ele dura: a duração mediana dos sintomas vasomotores frequentes foi de 7,4 anos no SWAN ^[12].

11,8 anos

Sono

No SWAN, 37% das mulheres entre 40 e 55 anos relataram dificuldade para dormir, e o distúrbio do sono se associa fortemente aos sintomas vasomotores e psicológicos ^[1]. Na revisão sistemática de Haufe e colaboradores, com 86 estudos, a queda do estradiol e da progesterona contribuiu para o sono ruim, e o tratamento com estrogênio, progesterona ou os dois melhorou a qualidade subjetiva do sono nos estudos de boa qualidade ^[13]. Na prática, o raciocínio segue a fase: na mulher sem hipoestrogenismo, a progesterona à noite costuma ajudar; quando o estradiol já falta, é ele que devolve o sono.

Na insônia crônica, a metanálise de 2026 mostra efeito da TCC para insônia e das técnicas contra o hiperalerta cerca de três vezes maior que o dos medicamentos na qualidade do sono, sem comparação direta, e nenhum tratamento aumentou o tempo total de sono ^[35].

Humor

A transição é uma janela de vulnerabilidade: no SWAN, o risco de episódio depressivo maior foi de duas a quatro vezes maior na transição e no início da pós-menopausa ^[14], e a metanálise de 2024 confirmou risco mais alto de sintomas e diagnóstico de depressão na perimenopausa do que na pré-menopausa (OR 1,40), sem aumento na pós-menopausa ^[31]. O estradiol tem efeito antidepressivo nessa fase, mas não na pós-menopausa, o que a Menopause Society interpreta como janela de oportunidade ^[15]. No ensaio de Soares, o estradiol transdérmico de 100 mcg levou à remissão 68% das perimenopáusicas com depressão, contra 20% no placebo ^[16]. No de Gordon, estradiol transdérmico com progesterona micronizada intermitente por 12 meses preveniu sintomas depressivos em mulheres sem depressão (17,3% contra 32,3% no placebo), e o benefício apareceu na transição inicial, e não na tardia nem na pós-menopausa ^[32]. É o argumento mais forte a favor do estradiol na fase inicial, e vale para o humor, não para a predominância estrogênica.

Eu digo aos alunos: não negligenciem sintomas de humor na perimenopausa. A base é exercício, meditação e terapia cognitivo-comportamental; no quadro grave, inicio o antidepressivo junto com os hormônios e encaminho, sem esperar um pelo outro. Antidepressivo e psicoterapia seguem como primeira linha da depressão perimenopáusica nas diretrizes ^[14]. Quando a queixa de humor tem ritmo cíclico, o diagnóstico diferencial com TDPM e exacerbação pré-menstrual muda a conduta; esse raciocínio está detalhado em TDPM, perimenopausa ou exacerbação pré-menstrual.

O algoritmo da ansiedade na transição está em ansiedade, insônia e humor.

Sangramento

Mais de 90% das mulheres terão algum sangramento uterino anormal na transição ^[17]. No calendário menstrual do SWAN, com 1.320 mulheres, 77,7% tiveram ao menos três menstruações de dez dias ou mais, e 34,5%, ao menos três episódios de três dias ou mais de fluxo intenso ^[18]. Comum, porém, não é sinônimo de benigno: pólipos, miomas, adenomiose e hiperplasia crescem na mesma fase. A investigação pelo PALM-COEIN e as opções de tratamento estão em Sangramento intenso na perimenopausa: o que investigar e como tratar.

Por que o FSH não diagnostica a perimenopausa?

Porque ele começa a subir cedo demais e oscila demais. No SWAN, o FSH começou a subir 6,1 anos antes da última menstruação e acelerou 2,05 anos antes; o estradiol médio só começou a cair 2,03 anos antes ^[19]. Um FSH alto numa mulher que menstrua todo mês não indica estradiol.

As trajetórias também não são uniformes. Quatro padrões de estradiol foram identificados no SWAN: declínio lento (26,9%), estável (28,6%), aumento com declínio lento (13,1%) e aumento com declínio acentuado (31,5%) ^[20]. Somadas as duas trajetórias de aumento, em cerca de 45% das mulheres o estradiol subiu antes de cair ^{[2, 20]}.

Por isso a dosagem de FSH não é recomendada para definir se a paciente está na perimenopausa ^[1]. O NICE, na atualização de 2024, manda diagnosticar a perimenopausa acima dos 45 anos pelos sintomas vasomotores e pela irregularidade menstrual, sem exame laboratorial ^[29], e a revisão de 2026 do Obstetrics & Gynecology acrescenta que hormônios séricos raramente guiam o tratamento e que testes de saliva e de urina não têm lugar ^[4].

Quando eu dosar faz sentido

Eu peço FSH e estradiol em três situações: antes dos 45 anos, para separar insuficiência ovariana ou menopausa precoce de outras causas de irregularidade; depois de histerectomia ou ablação; e na usuária de SIU de levonorgestrel em amenorreia, em que perdi a régua do ciclo ^[4]. Mesmo assim, uma dosagem é uma fotografia: a histerectomizada de 43 anos com FSH de 8 hoje pode ter 40 daqui a quinze dias, e eu repito quando a dúvida persiste.

O AMH estima melhor que o FSH quando a última menstruação vai acontecer. Com AMH abaixo de 10 pg/mL, a chance de a última menstruação ocorrer nos doze meses seguintes foi de 51% antes dos 48 anos e de 79% a partir dos 51; com AMH acima de 100 pg/mL, a chance de ela não ocorrer em doze meses foi de 97% e 90% ^[22]. Ainda assim, não é teste de rotina para diagnosticar a perimenopausa ^[1], e eu o reservo para avaliar reserva ovariana em quem quer engravidar.

Como tratar a perimenopausa?

Tratar a perimenopausa começa antes do hormônio. A transição concentra ganho de gordura visceral, piora do perfil lipídico e aumento do risco cardiovascular, e no SWAN só 1,7% das mulheres mantiveram ao longo do tempo os três comportamentos que mais reduzem esse risco: não fumar, comer bem e fazer atividade física regular ^[11]. Por isso a base da pirâmide que ensino na Escola HORMOFEM é o estilo de vida: atividade física, sono, alimentação, controle do peso e das comorbidades que alimentam a predominância estrogênica ^[2]. Sobre essa base entram os hormônios, com três pontos que exigem atenção: o sangramento, a contracepção e o momento certo de iniciar o estradiol.

Os regimes de baixa dose da terapia hormonal da menopausa muitas vezes não controlam as flutuações de grande amplitude dessa fase ^[6]. Estradiol transdérmico com progesterona micronizada não inibe o eixo: a paciente continua ovulando, flutuando e, muitas vezes, sangrando. Por isso, no algoritmo do Método HORMOFEM, o primeiro passo é sempre o mesmo: como estão seus ciclos?

A ferramenta de Piasta e Zewail organiza as opções em duas estratégias: suprimir o ovário ou repor estrogênio sistêmico ^[4]. As formulações da Tabela 2 são americanas: o dienogeste e o desogestrel, que uso no bloqueio, não aparecem.

Tabela 2. Opções hormonais na perimenopausa sem contraceptivo combinado: formulação, dose e cuidados.

Adaptado de Piasta e Zewail, 2026 ^[4]. Seleção de linhas: o original inclui também o contraceptivo combinado (ver Tabela 4), estrogênios conjugados com bazedoxifeno e estrogênio isolado para quem não tem útero. IM, intramuscular; SC, subcutâneo.

Perimenopausa inicial: por que não começar pelo estradiol

Na transição inicial, a mulher não tem hipoestrogenismo. Ela tem foliculogênese, picos de estradiol e progesterona insuficiente. Repor estrogênio em quem não tem falta de estrogênio não melhora a paciente, e a revisão de Piasta e Zewail lembra que o estrogênio exógeno sem supressão ovariana pode, em tese, somar-se ao pico de um evento LOOP e ampliar a variabilidade, em vez de amortecê-la ^[4]. Aqui eu escolho entre dois caminhos.

Na perimenopausa inicial, a mulher sofre pela flutuação, não pela falta de estrogênio.

Progesterona cíclica. É a escolha para a mulher saudável, com sintomas leves a moderados, sem patologia estrogênio-dependente importante e sem necessidade de contracepção: a que dorme mal, tem mastalgia pré-menstrual e ciclos um pouco mais curtos. Aprendi esse uso com Prior, que propõe progesterona micronizada à noite do 14º ao 27º dia do ciclo para os fogachos cíclicos, o sono e a mastalgia, associando ibuprofeno quando há fluxo intenso ^[23]. Eu começo com 200 mg à noite, do 14º ao 27º dia; ajusto para 100 ou 300 mg conforme a resposta e a tolerância, e no ciclo curto, de 21 a 24 dias, começo no 12º dia. Cerca de 5% das mulheres não toleram, por sonolência, inchaço ou mastalgia ^[2]. Ela não oferece contracepção.

Se a paciente não responde em dois a três ciclos, eu passo ao bloqueio.

Bloqueio com progestina. É a escolha quando há sintomas intensos, falha ou intolerância à progesterona, patologia estrogênio-dependente (endometriose, adenomiose, miomas volumosos, hiperplasia), sangramento com anemia ou necessidade de contracepção. No meu algoritmo, contracepção não é um ramo separado: é um critério que empurra para o bloqueio. O racional é inibir o pico de LH e a ovulação e, com eles, os picos de estradiol, que fica no nível basal da fase folicular, por volta de 20 a 60 pg/mL ^[2]. O desogestrel 75 mcg inibe a ovulação em mais de 99% dos ciclos ^[17]. A mulher bloqueada não está em hipoestrogenismo por causa da progestina.

Eu uso dienogeste 2 mg, drospirenona 4 mg ou desogestrel 75 mcg, contínuos ^[2]. Quando o bloqueio oral não é tolerado ou não bloqueia, a gestrinona é outra opção que ensino: uma progestina antigonadotrófica, capaz de suprimir a ovulação ^[25]. Não há ensaio dela na perimenopausa; é posição minha, de prática clínica, e ela não garante contracepção.

Quando o hipoestrogenismo aparece durante o bloqueio

A mulher bloqueada aos 45 chega aos 48 com fogachos, sono pior e secura vaginal: o ovário está falhando por baixo do bloqueio. Eu mantenho a progestina e acrescento estradiol. É o que chamo de bloquear repondo: a progestina segura o eixo e o endométrio, e o estradiol cobre o déficit ^[2]. Um ou dois anos depois, com segurança de que ela está na menopausa e sem outra indicação para a progestina, troco-a por progesterona micronizada. Na usuária de SIU de levonorgestrel, ele fica como proteção endometrial e o estradiol entra por fora.

Perimenopausa tardia: terapia hormonal em esquema sequencial

Com 60 dias ou mais de amenorreia, a mastalgia, o fluxo intenso e os sintomas pré-menstruais costumam melhorar, e os fogachos e o sono pioram ^[23]. Agora há períodos reais de hipoestrogenismo: é o momento do estradiol.

Eu inicio estradiol transdérmico em dose padrão e titulo pelo sintoma. Doses padrão (adesivo de 50 mcg, gel de 1 mg ou estradiol oral de 1 mg) ou maiores costumam controlar melhor as oscilações de grande amplitude da perimenopausa do que as doses ultrabaixas, e a via transdérmica é a preferida pelo perfil de segurança tromboembólica ^[4]. Eu titulo pela clínica, e não pelo exame: na perimenopausa não há como separar o estradiol endógeno do exógeno, e o nível sérico se correlaciona mal com o controle dos sintomas, como lembra a ferramenta clínica da British Menopause Society ^[30]. Nos primeiros seis meses, o ajuste segue o sintoma, como resume a revisão do BMJ ^[27].

Tabela 3. Ajustes da terapia hormonal nos primeiros seis meses.

Adaptado de Duralde et al., 2023 ^[27].

O útero exige oposição, e o esquema que prefiro é o sequencial: estradiol contínuo com progestagênio 14 dias a cada ciclo de 28 a 30 dias. Ele dá sangramento de privação previsível, enquanto o contínuo, nessa fase, tende a dar sangramento imprevisível, causa frequente de abandono ^[2]. Troco para o contínuo quando a paciente prefere não menstruar, quando a adesão é ruim, por volta dos 54 a 55 anos ou depois de cinco anos de sequencial, porque o uso mais longo pode se associar a pequeno aumento de risco endometrial ^[2].

Há uma zona cinzenta: a mulher que falhou dois meses, mas voltou a menstruar e ainda flutua muito. Nela, estradiol com progesterona não seguram os picos, e o bloqueio isolado a deixaria com fogachos. Eu prefiro bloquear repondo, com a progestina contínua e um pouco de estradiol desde o início.

Como escolher a contracepção na transição?

Idade não é contracepção. A mulher pode ovular até a última menstruação. Depois dos 40 anos, cerca de 75% das gestações não são planejadas, e por volta dos 45 a taxa de perda fetal passa de 33% ^[26]. A diretriz britânica é clara: a gravidez espontânea é rara depois dos 50, mas a contracepção eficaz é necessária até a menopausa ^[21]. E a terapia hormonal da menopausa não é contraceptiva: ela raramente suprime a ovulação ^{[21, 27]}.

Na minha prática, a escolha recai quase sempre sobre a progestina. Ela contracepta, bloqueia a flutuação e não carrega o risco tromboembólico do etinilestradiol. Pelo critério americano de elegibilidade de 2024, a idade a partir dos 40 anos já é categoria 2 para o combinado, enquanto os métodos só de progestagênio seguem categoria 1 ^[33]. Dificilmente uso combinado acima dos 40 a 45 anos: a idade soma obesidade, hipertensão, resistência à insulina e tabagismo ao risco vascular. Quando o combinado é a escolha, prefiro as formulações com estradiol, e ele não passa dos 50 anos ^{[2, 21]}.

Tabela 4. Métodos contraceptivos na perimenopausa e o que cada um faz além de contraceptar.

Adaptado de FSRH, 2017 (atualizada em 2025) ^[21], Troìa et al., 2021 ^[17], CDC, 2024 ^[33] e Jacobsen, 2025 ^[2].

O dienogeste 2 mg bloqueia a ovulação, mas como contraceptivo isolado é uso fora da bula ^[2]. O DIU de cobre eu abandonei na perimenopausa, pelo sangramento e pela cólica que acrescenta a uma fase que já sangra mais. Se a paciente o tem e está bem, ele pode ficar, e a progestina de bloqueio entra junto quando a flutuação incomoda.

Quando parar a contracepção?

Há pouca evidência para responder, e a referência mais usada é a diretriz da FSRH, que o livro HORMOFEM adota ^{[2, 21]}:

• Combinado: pode seguir até os 50 anos. Aos 50, troca-se por método só de progestagênio ou não hormonal.
• Pílula só de progestagênio, implante ou SIU de levonorgestrel: podem seguir até os 55 anos, quando a perda natural da fertilidade pode ser assumida.
• Mulher acima de 50, em amenorreia com método só de progestagênio, que quer parar antes dos 55: dosa-se o FSH. Acima de 30 UI/L, o método pode ser suspenso depois de mais um ano; se vier na faixa da pré-menopausa, mantém-se e repete-se em um ano.
• Método não hormonal: suspender depois de dois anos de amenorreia, se ela tiver menos de 50 anos, ou de um ano, se tiver 50 ou mais.

É o único cenário em que o FSH decide alguma coisa na transição ^[21]. Aos 55 anos, toda mulher pode parar, porque a concepção espontânea depois dessa idade é excepcional ^[21].

Em seis ensaios (518 mulheres) da metanálise de Somboonporn, o SIU com estradiol protegeu o endométrio tanto quanto o progestagênio sistêmico e mais que a medroxiprogesterona sequencial, com mais escape nos primeiros três a seis meses; só dois ensaios eram de perimenopáusicas ^[36].

Tabela 5. Ensaios randomizados de estradiol com SIU de levonorgestrel (20 mcg/dia) contra estradiol com progestagênio sistêmico.

Adaptado de Somboonporn et al., 2011 ^[36], Tabela 1, com os achados de cada ensaio descritos no texto do artigo.

Quando a conduta muda?

• Sangramento que não se explica pela fase. Fluxo intenso com anemia, sangramento intermenstrual persistente ou fator de risco para câncer de endométrio pedem investigação antes de qualquer hormônio, como detalhado no texto sobre sangramento na perimenopausa. Útero muito doente merece a conversa sobre histerectomia ainda na transição.
• Transição antes dos 45 anos. Amenorreia longa, hipoestrogenismo ou transição acelerada nessa idade pedem avaliação hormonal e consideração de terapia hormonal, pelo impacto da menopausa precoce no coração, no osso e na cognição ^[4].
• Humor grave ou ideação suicida. Avaliação em saúde mental antes de qualquer ajuste hormonal; antidepressivo e hormônio podem e devem andar juntos ^[14].
• Mulher sensível a progestagênio. A paciente com TDPM pode reagir mal à progestina do bloqueio ou à fase progestagênica do sequencial; menor exposição e observação do humor nos dias de uso.
• Contraindicação ao estrogênio. Trombose prévia, câncer hormônio-dependente e doença cardiovascular de alto risco mudam o desenho: a progestina isolada passa a ser a principal ferramenta ^[4], e para o fogacho entram as opções não hormonais da Menopause Society, como ISRS, IRSN, gabapentina e fezolinetante, estudadas sobretudo na pós-menopausa ^[34].

Em resumo

A perimenopausa se reconhece pelo ciclo, e não pelo FSH. Na fase inicial, o tratamento é a progesterona cíclica ou o bloqueio com progestina, e não o estradiol; na tardia, entra o estradiol transdérmico em dose padrão com progestagênio sequencial. A contracepção segue até a menopausa. Em todas as fases, o objetivo é amortecer a flutuação, proteger o endométrio e tratar a fase que a paciente vive hoje.