Sangramento intenso na perimenopausa: o que investigar e como tratar

Sangramento intenso na perimenopausa é normal?

É comum, mas comum não é sinônimo de benigno. Mais de 90% das mulheres terão algum sangramento uterino anormal (SUA) nos quatro a oito anos que antecedem a última menstruação, seja por mudança na frequência dos ciclos, seja por fluxo intenso ^[1]. O SUA responde por mais de 70% das consultas ginecológicas na perimenopausa e na pós-menopausa ^[2].

No calendário menstrual do SWAN, em 1.320 mulheres acompanhadas por até dez anos com diário menstrual, 77,7% relataram pelo menos três episódios de menstruação com dez dias ou mais, 66,8% tiveram ao menos três episódios de escape de seis dias ou mais e 34,5% tiveram três ou mais dias de fluxo intenso ^[3].

77,7%

Por que a transição sangra mais

A explicação está no ovário que envelhece de forma irregular. Na transição inicial, o recrutamento folicular acelerado pode produzir um segundo pico de estradiol na fase lútea, os eventos LOOP (luteal out-of-phase), presentes em 37% dos ciclos ovulatórios estudados por Hale, com progesterona lútea mais baixa ^[4]. Os estudos de Prior e de Santoro mostraram que, em média, a perimenopausa inicial tem estradiol mais alto e progesterona mais baixa do que a vida reprodutiva média, e não o contrário ^{[5, 6]}.

O resultado é um endométrio estimulado por estrogênio por mais tempo, com descamação insuficiente e desorganizada. No consultório, eu separo dois retratos: na perimenopausa inicial, ciclos curtos, fluxo intenso e coágulos; na tardia, ciclos longos e sangramento mais leve, até a amenorreia ^{[7, 8]}.

Depois dos 45 anos, a própria FIGO reconhece que os distúrbios ovulatórios são frequentes e as normas de regularidade não estão bem definidas ^[35]. Por isso o Sistema 1 serve de porta de entrada, e não de veredito: ele descreve o sangramento, e o PALM-COEIN procura a causa. O raciocínio completo, da adolescência à pós-menopausa, está no pilar sobre sangramento uterino anormal.

Quais causas investigar na perimenopausa?

A classificação PALM-COEIN da FIGO organiza o raciocínio em dois grupos: causas estruturais (pólipo, adenomiose, leiomioma, malignidade e hiperplasia) e não estruturais (coagulopatia, disfunção ovulatória, causa endometrial, iatrogenia e não classificadas) ^[9]. A regra que mais erra quando é esquecida: as causas coexistem. A mulher pode ter um mioma e, ao mesmo tempo, sangrar por anovulação.

Tabela 1. As causas do PALM-COEIN na transição menopausal: o que sugere cada uma e como confirmar.

Fontes da tabela: ^{[8, 9, 10]}.

Pólipos, miomas e adenomiose crescem nessa fase

Achados benignos como pólipos e miomas aumentam com a idade e respondem por parte do sangramento da perimenopausa ^[8]. Por ultrassom sistemático, a incidência cumulativa de miomas aos 50 anos passa de 80% nas mulheres negras e se aproxima de 70% nas brancas ^[11]. A ideia de que o mioma desaparece com a menopausa é simplista, e a mulher pode passar anos sangrando enquanto espera ^[7].

O pólipo merece uma nota à parte. Em metanálise de estudos observacionais, a prevalência de lesão pré-maligna ou maligna dentro do pólipo foi de 5,42% na pós-menopausa e de 1,7% na idade reprodutiva, e de 4,15% nas mulheres com sangramento contra 2,16% nas assintomáticas ^[12].

Coagulopatia não é só de adolescente

Na revisão sistemática de Shankar, a doença de von Willebrand esteve presente em 13% das mulheres com fluxo menstrual intenso ^[13]. O padrão típico é ciclo regular com fluxo muito volumoso, sem lesão estrutural. Quem sangra muito desde a menarca e chega aos 45 anos sem diagnóstico continua candidata à investigação, e o rastreio é clínico ^[10].

Tabela 2. Critérios clínicos para investigar distúrbio hemostático hereditário em mulheres adultas com SUA.

Adaptado de Bradley e Gueye, 2016 ^[10].

Eu não conduzo essa investigação sozinho: com critério positivo, encaminho ao hematologista. Até o diagnóstico, o anti-inflamatório não esteroide fica em suspenso, porque seu efeito antiplaquetário pode piorar o sangramento.

Como investigar no consultório?

A história define a maior parte do diagnóstico. Pergunte pelo padrão (frequência, regularidade, duração e volume), por sangramento intermenstrual ou pós-coito, por medicamentos, hormônios e anticoagulantes, por risco de gravidez e de infecção, e pelos fatores de risco para câncer de endométrio: obesidade, anovulação crônica, síndrome dos ovários policísticos, diabetes, uso de tamoxifeno e história familiar de câncer de endométrio ou de cólon (síndrome de Lynch) ^{[7, 8]}. O exame especular afasta causa cervical e vaginal e é o momento de colher o citopatológico, se não estiver em dia ^[8].

Exames laboratoriais

O mínimo é beta-hCG, hemograma, ferritina e TSH; a avaliação de coagulação entra conforme os critérios da Tabela 2 ^{[2, 8]}. Eu peço ferritina em toda paciente que se queixa de sangramento, com ou sem anemia, porque a deficiência de ferro precede a queda da hemoglobina e é frequentemente normalizada pela própria paciente e pelo médico ^[14].

Ultrassom transvaginal, sempre

O ultrassom transvaginal é o primeiro exame de imagem ^{[2, 8]}. Prefiro pedi-lo no início do ciclo, com o endométrio fino, quando lesões focais aparecem melhor. Se o endométrio vem espesso, a primeira pergunta é se ele descamou recentemente; Dreisler sugere induzir a descamação com dez dias de acetato de medroxiprogesterona e repetir a imagem ^[8].

Não há ponto de corte validado para espessura endometrial na perimenopausa, porque o endométrio está, por definição, sob estímulo ^[8]. Na minha prática, endométrio acima de 12 mm já me faz olhar com mais atenção, e acima de 14 mm na fase lútea eu investigo: ou ele está proliferando demais, ou há lesão dentro da cavidade. É régua de consultório, e não critério de diretriz.

Diante de suspeita de lesão focal, a histerossonografia, com soro ou gel, tem sensibilidade de 95% e especificidade de 88% para lesões focais, comparável à histeroscopia, e rende mais nos primeiros dez dias do ciclo ^[8].

Quando biopsiar o endométrio

O objetivo da avaliação endometrial é excluir lesão pré-maligna e maligna. A ACOG recomenda amostragem endometrial como exame de primeira linha em toda mulher com SUA a partir dos 45 anos e, antes disso, na exposição estrogênica sem oposição, na falha do tratamento clínico e no SUA persistente ^[15]; Bradley e Gueye falam em SUA persistente acima dos 45 anos ^[10]. Na minha prática, a idade sozinha não me leva à biópsia. Eu biopsio o SUA persistente, a falha do tratamento clínico e a mulher com fator de risco para câncer de endométrio, como obesidade, SOP, anovulação crônica, diabetes e uso de tamoxifeno, que pesam cada vez mais depois dos 45 anos ^[7]. Com ciclo curto, fluxo intenso, ultrassom sem lesão e nenhum fator de risco, começo pelo tratamento; se o sangramento persistir, a paciente vai para a histologia.

A biópsia às cegas subestima lesões focais; diante de pólipo ou mioma submucoso, a histeroscopia com ressecção é o caminho para o diagnóstico ^[8]. Em 284 mulheres, a biópsia ambulatorial deixou de detectar hiperplasia atípica ou câncer em 6% ^[8].

Como conduzir quando a causa é estrutural?

O fluxograma do livro resume a lógica: tratar a patologia encontrada e, quando não há patologia que exija intervenção, decidir em conjunto com a paciente, considerando a necessidade de contracepção e a intensidade dos sintomas ^{[7, 16]}.

A minha conduta segue a anatomia. Lesões intrauterinas focais pequenas, como pólipos e miomas submucosos, vão para histeroscopia cirúrgica. Útero volumoso, múltiplos miomas ou endometriose com doença ativa vão para histerectomia, de preferência por laparoscopia. Sem lesão anatômica, o tratamento é hormonal ^[7]. Mesmo com mioma, o tratamento clínico tem lugar: a FIGO lembra que SIU-LNG, progestagênio oral, combinado e ácido tranexâmico reduzem o sangramento, embora não sejam aprovados especificamente para miomas ^[42]. Whitaker e Critchley organizam a escolha no mioma pelo sintoma e pela distorção da cavidade (Figura 3) ^[43].

O risco de lesão no pólipo assintomático é baixo ^[12], e muitos colegas apenas observam o pólipo pequeno. Eu retiro todos: o que sangra tem indicação clara, e o assintomático, na mulher que vai receber terapia hormonal, tende a voltar como sangramento.

Hiperplasia: a atipia muda tudo

Hiperplasia sem atipia se trata com progestagênio, pelo sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG) ou por via oral ^[8]; minha primeira escolha é o SIU-LNG. Hiperplasia atípica, ou neoplasia intraepitelial endometrial, é lesão pré-maligna verdadeira: no estudo do GOG, 42,6% das mulheres com esse diagnóstico na biópsia já tinham carcinoma na peça de histerectomia ^[37]. A histerectomia total é o tratamento definitivo ^[17]. Câncer vai para o oncologista.

O útero doente e a terapia hormonal de amanhã

Há uma decisão que pouca gente discute com a paciente na perimenopausa: o que fazer com o útero muito doente que, com esforço, até se controla agora. Se ela tem útero de 300 ou 400 mL, vários miomas, adenomiose intensa ou endometriose associada, é possível segurar o sangramento com bloqueio por alguns anos. Mas, quando ela entrar na menopausa e precisar de estradiol, esse útero vai sangrar a cada ajuste de dose, por décadas. Nessas mulheres, eu discuto a histerectomia ainda na perimenopausa, em decisão compartilhada. No útero pequeno, com adenomiose leve, eu não indico cirurgia; eu manejo. O quadro da minha aula de miomatose resume quando indicar e quando evitar (Figura 4).

Na revisão Cochrane que comparou cirurgia e tratamento clínico, a histerectomia reduziu mais o sangramento em um ano, e o SIU-LNG foi a alternativa à cirurgia para a maioria das mulheres, sem diferença conclusiva de satisfação ^[18].

Mas, numa coorte de Minnesota acompanhada por mediana de 21,9 anos, a histerectomia com conservação dos ovários se associou a mais hipertensão, dislipidemia, obesidade e doença coronariana (razão de risco de 1,33 para doença coronariana), com efeito maior quando feita até os 35 anos ^[39]. É estudo observacional, mas é motivo para que a cirurgia seja indicação pelo útero, e não atalho.

Quando ela fica com o útero e os miomas e chega à terapia hormonal, o mioma pode crescer, sobretudo nos dois primeiros anos e com progestagênio em dose alta ^[47]. Nessas mulheres, uso a menor dose possível, principalmente do progestagênio, acompanho com ultrassom e, se o mioma cresce de forma significativa, considero suspender a terapia hormonal ou operar.

O sangue que se vê é o sinal visível de um ciclo invisível. Antes de silenciar o sintoma, descubra de onde ele vem.

Como tratar o sangramento sem lesão estrutural?

Excluídas as causas estruturais e pré-malignas, o sangramento da perimenopausa costuma ser ovulatório, por flutuação. Aqui o tratamento tem dois objetivos que nem sempre andam juntos: reduzir o volume do fluxo e frear a flutuação que o produz.

Primeiro, reduzir o fluxo: anti-inflamatório e ácido tranexâmico

Os anti-inflamatórios não esteroides reduzem a síntese de prostaglandinas e o volume menstrual, em até 40% segundo a revisão de Bradley e Gueye, e tratam a dismenorreia junto ^[10]. Na revisão Cochrane, superaram o placebo, mas foram menos eficazes que o ácido tranexâmico e o SIU-LNG, sem diferença entre naproxeno e ácido mefenâmico ^[19].

O ácido tranexâmico inibe a fibrinólise no endométrio. No ensaio de Lukes, 3,9 g por dia por até cinco dias do fluxo reduziram a perda menstrual em 40,4%, contra 8,2% no placebo, com melhora de atividades sociais, físicas e de trabalho ^[20]. Na revisão Cochrane, se 11% das mulheres melhoram sem tratamento, de 43% a 63% melhoram com antifibrinolítico ^[21].

40,4%

Os dois somam. Para reduzir o fluxo, eu associo ibuprofeno 600 mg ou ácido mefenâmico 500 mg a cada 8 horas com ácido tranexâmico 1 g a cada 8 horas, a partir do primeiro dia de sangramento, por três a cinco dias e nunca mais de sete ^[7]. É também o primeiro recurso quando a paciente em uso de progestagênio, implante ou SIU sangra além do esperado.

SIU de levonorgestrel: o mais eficaz para o volume

Na metanálise em rede da Cochrane, o SIU-LNG foi o tratamento de primeira linha mais eficaz para reduzir a perda menstrual, seguido do ácido tranexâmico e do progestagênio em ciclo longo ^[22]. Comparado a outros tratamentos clínicos, reduziu mais o sangramento, melhorou a qualidade de vida e teve menos abandono e menos falha ^[23]. Bradley e Gueye citam redução de 86% em três meses e de 97% em doze ^[10]. Não prometa amenorreia: nos estudos, ela gira em torno de 20% em um ano, porque qualquer gota conta como sangramento ^[7]. Na metanálise de Sergison, ela foi de 0,2% nos primeiros 90 dias e de 18,2% no primeiro ano ^[44]. O padrão favorável, com escapes esparsos, é o que a maioria vai ter.

Dois limites pesam na perimenopausa. O primeiro é anatômico: cavidade distorcida por mioma submucoso aumenta o risco de expulsão, e eu só coloco o SIU nesse cenário depois da histeroscopia ^[8]. O segundo é fisiológico: o SIU-LNG protege o endométrio, mas não inibe a ovulação nem as flutuações de estradiol. Se a queixa inclui sintoma cíclico (mastalgia, cefaleia, piora do humor, ciclos LOOP), eu associo uma progestina de bloqueio central. Quando o hipoestrogenismo chega, com fogachos e amenorreia, eu acrescento estradiol transdérmico e mantenho o SIU como proteção endometrial ^{[7, 8]}.

Bloqueio com progestagênio: quando a flutuação é o problema

No algoritmo de perimenopausa que ensino, a pergunta é sempre a mesma: como estão os ciclos ^[7]. Na transição inicial, com ciclos presentes, a progesterona micronizada cíclica fica para a mulher com sintomas leves, sem patologia e sem necessidade de contracepção. Sangramento intenso, anemia, adenomiose, miomas volumosos, hiperplasia ou necessidade de contracepção empurram para o bloqueio com progestina ^[7].

O racional do bloqueio é inibir o pico de LH e a ovulação, mantendo o estradiol em nível de fase folicular, entre 20 e 60 pg/mL, sem induzir hipoestrogenismo ^[7]. As pílulas só de progestagênio em dose anovulatória inibem a ovulação em mais de 99% dos ciclos e mantêm o estradiol endógeno na faixa fisiológica ^[1]. Eu uso dienogeste 2 mg, drospirenona 4 mg ou desogestrel 75 mcg contínuos; a noretisterona também cabe, com o custo metabólico de uma progestina androgênica. Quando o bloqueio oral não é tolerado ou não bloqueia, a gestrinona é outra opção que ensino na aula de perimenopausa: uma progestina antigonadotrófica, capaz de suprimir a ovulação ^[24]. Não há ensaio dela no SUA da perimenopausa, e revisões europeias a deixam de lado no tratamento de miomas pelos efeitos adversos ^[8]; é posição minha, de prática clínica, e ela não garante contracepção.

Duas armadilhas comuns nessa fase. A primeira é entrar com estradiol transdérmico e progesterona micronizada na mulher que ainda menstrua: essa combinação não inibe o eixo, a flutuação continua e ela segue sangrando ^[7]. A segunda é usar progestagênio só na fase lútea para controlar fluxo intenso: na revisão Cochrane, o esquema curto foi inferior a outros tratamentos, e o ciclo longo, do 5º ao 26º dia, ficou abaixo do SIU-LNG e do ácido tranexâmico ^[25].

E o contraceptivo combinado?

Funciona. Na revisão Cochrane, o combinado oral levou ao controle do fluxo intenso de 12% a 77% das mulheres, contra 3% no placebo, e foi menos eficaz que o SIU-LNG ^[26]. A formulação com valerato de estradiol e dienogeste em esquema dinâmico reduziu a perda menstrual em 64,2%, contra 7,8% no placebo, com melhora de hemoglobina e ferritina ^[27].

Na minha prática, porém, dificilmente uso combinado acima dos 40 a 45 anos. A idade soma obesidade, hipertensão e tabagismo ao risco tromboembólico do etinilestradiol, e a progestina isolada trata o sangramento sem ele ^[7]. Se o combinado for a escolha, prefiro as formulações com estradiol, e ele não passa dos 50 anos ^[7].

Tabela 3. Opções para o sangramento sem lesão estrutural na perimenopausa.

Fontes da tabela: ^{[1, 10, 20, 22, 25, 26]}.

E quando o sangramento é agudo e volumoso?

A ordem é estabilizar, excluir gravidez e parar o sangramento, depois manter. A ACOG propõe, para a mulher estável, estrogênio conjugado endovenoso, esquemas de doses múltiplas de combinado oral ou de progestagênio oral e ácido tranexâmico, com cirurgia para quem está instável, não responde ou não é candidata ao tratamento clínico ^[28]. No ensaio de DeVore, o estrogênio conjugado endovenoso parou o sangramento em 72% das mulheres, contra 38% do placebo, mesmo com pólipo ou hiperplasia ^[29]. No ensaio de Munro, o acetato de medroxiprogesterona e o combinado oral em doses múltiplas pararam o sangramento em 76% e 88%, com mediana de três dias ^[30].

No consultório, os esquemas que o livro adota são o combinado com 30 mcg de etinilestradiol a cada 8 horas por três dias, a cada 12 horas por mais três e depois uma vez ao dia, ou o acetato de noretisterona 10 mg a cada 6 horas por quatro dias, a cada 8 horas por três e a cada 12 horas por duas semanas, antes de passar a uma progestina de manutenção ^{[7, 31]}. A evidência é limitada, com poucos estudos comparativos ^[31]. A bula do ácido tranexâmico desaconselha associá-lo ao combinado oral, por risco teórico de trombose; no episódio agudo, eu associo os dois, com o tranexâmico pelos primeiros cinco dias, porque o risco absoluto é muito baixo ^[36] e parar o sangramento é a prioridade. O episódio agudo não termina quando o sangramento para: ele termina quando a causa foi investigada e a manutenção, definida ^[28].

Sem resposta ao tratamento clínico, a saída é cirúrgica. No serviço de porta aberta da minha residência, era a curetagem: ela para o sangramento e já traz material para a histologia, e a histerectomia ficava programada para depois; nunca fiz histerectomia de urgência.

Os esquemas do protocolo da Febrasgo, com ataque e manutenção, estão na Tabela 4 ^[45].

Tabela 4. Esquemas hormonais orais para o sangramento uterino anormal agudo no protocolo da Febrasgo.

Adaptado de Febrasgo, 2021 ^[45], Quadros 3 e 4. No combinado, o protocolo pede ausência de contraindicação ao estrogênio, lembra que a náusea é o principal efeito e manda reavaliar a resposta em 48 a 72 horas; a medroxiprogesterona oral tem disponibilidade limitada no Brasil.

Como corrigir a deficiência de ferro?

O sangramento menstrual intenso é o principal motor da deficiência de ferro na mulher, com ou sem anemia, e os dois prejudicam a qualidade de vida, a cognição e o trabalho ^[14]. Ferritina abaixo de 30 ng/mL é deficiência de ferro, ainda que a hemoglobina esteja normal: no posicionamento da Febrasgo, esse corte tem sensibilidade de 92% e especificidade de 98% ^[40]. Com inflamação, a ferritina pode enganar; a saturação de transferrina abaixo de 20% ajuda a confirmar ^[32], e a Febrasgo sugere dividir a ferritina por três, com valor resultante de até 20 ng/mL sugerindo deficiência associada ^[40].

Entre 22 diretrizes, só três recomendam a ferritina de rotina no fluxo intenso ^[32]. Eu peço para todas, porque a deficiência sem anemia já tira qualidade de vida ^[14].

O ferro oral é a primeira linha, em dose única diária. Doses repetidas e fracionadas elevam a hepcidina e reduzem a absorção da dose seguinte; em mulheres com estoque baixo, dar o ferro em dias alternados aumentou a absorção total ^[33]. O ferro endovenoso entra quando há intolerância, falta de resposta em cerca de três meses, perda que supera a reposição, necessidade de correção rápida ou cirurgia programada ^[32]. Na minha prática, ele é prescrição semanal, e a reação anafilática verdadeira é rara. As três formulações do posicionamento da Febrasgo estão na Tabela 5 ^[46].

Tabela 5. Formulações de ferro endovenoso no posicionamento da Febrasgo sobre SUA e deficiência de ferro.

Adaptado de Febrasgo, 2024 ^[46], Quadro 5 (edição em português do posicionamento ^[40]). Hb: hemoglobina. Fórmula: deficiência total de ferro (mg) = [peso (kg) × queda de hemoglobina (g/dL) × 2,4] + reservas de ferro (mg).

O que conta é o ferro elementar: 500 mg são cinco ampolas de sacarato ou uma de carboximaltose, que cabe em dose maior por sessão e custa mais. Minha prescrição padrão é uma ampola de carboximaltose (500 mg) e reavaliação; na deficiência crônica e grave, faço duas de uma vez. Com o sacarato, faço duas ampolas (200 mg) por sessão, semanais, e reavalio depois de três sessões. Na carboximaltose, escrevo infusão em pelo menos 30 minutos em 250 mL de soro; no sacarato, de 30 minutos a 1 hora, porque a bula aceita 30 minutos para 200 mg e a Febrasgo pede 1 hora.

Quando a conduta muda?

• Instabilidade ou anemia grave. Pede tratamento imediato e, se não houver resposta, cirurgia: curetagem, ablação, embolização das artérias uterinas ou histerectomia ^[28].
• Hiperplasia atípica ou câncer. A conduta deixa de ser clínica: histerectomia ou encaminhamento oncológico ^[17].
• Sangramento intermenstrual ou pós-coito persistente. É sinal de alerta; pede exame especular, citologia, imagem e histologia ^[8].
• Anticoagulação. O fluxo costuma aumentar depois de iniciado o anticoagulante ^[10]. O SIU-LNG e o progestagênio oral são as primeiras opções; quando a anticoagulação é por trombose, ácido tranexâmico e combinado ficam de fora ^{[10, 34]}.
• Falha do tratamento clínico ou útero muito doente. O passo seguinte é cirúrgico. A ablação endometrial é menos invasiva, mas, na Cochrane, levou a nova cirurgia em cerca de 13% ^[38]; eu não a indico com alto risco de câncer de endométrio, porque dificulta avaliar o endométrio depois ^[2].
• Doze meses de amenorreia e novo sangramento. Já é sangramento pós-menopausa e segue outra investigação: pela ACOG 2026, ultrassom com amostragem endometrial na maioria, e ultrassom isolado com eco de até 4 mm só em caso selecionado ^[41]. Os detalhes estão no pilar sobre sangramento uterino anormal.

Erros mais comuns

São os que mais vejo chegar ao consultório e os que eu listo na aula de SUA:

• Prescrever anticoncepcional sem investigar. O sangramento para, mas a causa continua lá, escondida.
• Esquecer a biópsia quando ela é devida, no sangramento persistente, na falha do tratamento ou com fator de risco ^{[7, 15]}.
• Não separar causa estrutural de funcional, e tratar mioma pequeno quando o problema é a anovulação, ou o contrário ^[9].
• Encerrar a investigação com o ultrassom normal, sem pensar em coagulopatia, ovulação e iatrogenia ^[10].
• Não pedir ferritina e deixar a deficiência de ferro sem diagnóstico porque a hemoglobina está normal ^{[14, 40]}.

Em resumo

O sangramento intenso é frequente na perimenopausa porque a transição inicial tem estradiol alto e caótico e progesterona baixa, mas pólipos, miomas, adenomiose, hiperplasia e coagulopatia crescem na mesma fase. A investigação vem antes do tratamento. Lesão focal vai para histeroscopia, útero muito doente merece a conversa sobre histerectomia, e o sangramento sem lesão se trata reduzindo o fluxo e freando a flutuação, com SIU-LNG ou bloqueio com progestina. O ferro se corrige junto, e não depois. Não existe protocolo para o sangramento da transição; existe raciocínio clínico aplicado a cada mulher.