Sangramento uterino anormal: PALM-COEIN, investigação e tratamento

O que é sangramento uterino anormal?

É qualquer sangramento do corpo uterino com alteração de frequência, duração, regularidade ou volume, fora da gestação. A FIGO separa o SUA crônico, presente na maior parte dos últimos seis meses, do agudo, um episódio intenso o bastante para exigir intervenção imediata ^[1]. É frequente: estima-se que uma em cada três mulheres terá SUA ao longo da vida reprodutiva, e estudos feitos diretamente com as mulheres sugerem prevalência pontual de sangramento menstrual intenso acima de 50% ^[2]. O posicionamento da Febrasgo trabalha com 10% a 30% das mulheres em idade reprodutiva ^[50].

O Sistema 1 da FIGO padronizou o que é normal. O ponto que mais muda a prática é o volume: sangramento menstrual intenso é aquele que a própria mulher percebe como excessivo e que interfere na sua vida física, social, emocional ou material, sem necessidade de medir mililitros ^{[1, 3]}.

Tabela 1. Sistema 1 da FIGO: parâmetros do sangramento nos últimos seis meses.

Adaptado de Munro et al., 2018 ^[1] e Jain et al., 2023 ^[2].

O Sistema 1 já orienta o raciocínio. Ciclo regular sugere ovulação; ciclo irregular aponta para disfunção ovulatória. Sangramento intermenstrual sugere lesão focal, como pólipo. Fluxo intenso com ciclos ovulatórios sugere distúrbio de hemostasia, sistêmico (coagulopatia) ou local (endometrial, adenomiose ou mioma submucoso) ^[2].

O sangramento é a luz que acendeu no painel do carro. Desligar a luz com uma pílula não conserta o motor: primeiro descubra o que está errado.

Quais são as causas do sangramento uterino anormal?

O Sistema 2 da FIGO, o PALM-COEIN, organiza as causas em dois grupos. PALM reúne as estruturais, que a imagem ou a histologia mostram: pólipo, adenomiose, leiomioma e malignidade ou hiperplasia. COEIN reúne as não estruturais: coagulopatia, disfunção ovulatória, causa endometrial, iatrogênica e não classificada ^[1].

A regra que mais evita erro: as causas coexistem, e achado estrutural não é sinônimo de culpado. Pólipos, adenomiose e a maioria dos miomas podem ser assintomáticos; mesmo diante de uma lesão, a investigação das causas não estruturais precisa ser concluída ^[2].

Pólipo endometrial

O pólipo é uma proliferação focal de glândulas, estroma e vasos. É comum, com prevalência em torno de 40%, a maioria assintomática, e cerca de 25% regridem sozinhos; quando dá sintoma, o típico é o escape intermenstrual ^[5]. No ultrassom, aparece como imagem ecogênica bem delimitada, e o Doppler mostra o pedículo vascular único; a histerossonografia aumenta a acurácia ^[2].

O risco de lesão pré-maligna ou maligna é baixo, cerca de 3% no conjunto, e aumenta com a menopausa e com o sangramento: 4,15% nas mulheres que sangram contra 2,16% nas assintomáticas ^{[5, 6]}. Por isso a polipectomia histeroscópica é recomendada para toda mulher com pólipo e SUA, e a observação é aceitável no pólipo assintomático ^[5]. Eu retiro todos os pólipos. Não acho que valha manter o risco residual, e a maioria das minhas pacientes vai usar terapia hormonal, que transforma o pólipo quieto de hoje no sangramento de amanhã.

Adenomiose

É a presença de glândulas e estroma endometriais no miométrio, com hiperestrogenismo local, resistência à progesterona e o ciclo de microtrauma e reparo da zona juncional ^[2]. É mais comum na mulher mais velha, multípara e com manipulação uterina prévia, pode ser assintomática, e quem tem sintoma traz fluxo intenso e dismenorreia progressiva.

O ultrassom transvaginal é o primeiro exame, com sensibilidade de cerca de 84% no modo bidimensional, a partir dos critérios MUSA: cistos miometriais, ilhas hiperecogênicas, assimetria de paredes, sombra em leque e zona juncional irregular. A adenomiose é um espectro: o volume de sangramento cresce com o número de achados, e a ressonância fica como segunda linha ^[2]. A revisão dos critérios MUSA, em consenso de 2022, separou os sinais diretos (cistos miometriais, ilhas hiperecogênicas e linhas e brotos subendometriais) dos indiretos (útero globoso, assimetria de paredes, sombra em leque, vascularização translesional e zona juncional irregular ou interrompida) ^[51]. Laudo só com sinal indireto pede mais cautela antes de rotular a paciente. Vale um detalhe de imagem: a adenomiose focal do miométrio externo apareceu em 50,2% das mulheres com endometriose e em 5,4% das sem endometriose, e em 66,3% daquelas com endometriose profunda, enquanto a forma difusa teve frequência semelhante nos dois grupos ^[7]. Viu adenomioma de parede posterior, procure endometriose profunda.

No tratamento, minha primeira escolha é o SIU de levonorgestrel; a segunda, o dienogeste; a terceira, a drospirenona. É o ranking que montei na aula de adenomiose a partir de uma coorte de 140 mulheres tratadas por três anos com progestagênios (Figura 2): o dienogeste é o mais potente para dor, mas 49% precisaram trocar de tratamento depois do primeiro ano por efeito adverso ou necessidade de contracepção, contra 15% com o SIU ^[8]. Não ponho em primeiro lugar um método que metade das pacientes troca. A drospirenona é contraceptiva, bem tolerada e mais estável que o desogestrel, que 70% abandonaram. O SIU e o dienogeste também são os que agem direto no foco de adenomiose e no endométrio ^[52].

Leiomioma

Aos 50 anos, a incidência cumulativa de miomas por ultrassom passa de 80% nas mulheres negras e se aproxima de 70% nas brancas ^[9], e a FIGO estima prevalência ao longo da vida de cerca de 75% ^[47]. A maioria não dá sintoma, e só o mioma submucoso tem relação direta com o volume medido de sangramento. Diante de mioma tipos 3 a 8, procure outra causa antes de culpá-lo ^[2].

O ultrassom é o exame de primeira linha, com sensibilidade de 90% a 99%, e a ressonância fica para os casos complexos e para mapear número, tamanho e localização antes da cirurgia ^{[2, 47]}. Nenhum exame de imagem exclui sarcoma ^[2]; por isso, mioma com crescimento muito rápido me leva à cirurgia.

Malignidade e hiperplasia

Hiperplasia atípica e câncer de endométrio entram no "M" ^[2]. Os fatores de risco pesam na indicação de biópsia: estrogênio sem oposição (que inclui, na prática, o estradiol associado à progesterona transdérmica, que não protege o endométrio), obesidade, síndrome dos ovários policísticos, anovulação crônica, diabetes, tamoxifeno e síndrome de Lynch ^[4].

Hiperplasia sem atipia se trata com progestagênio, e o SIU de levonorgestrel é minha primeira escolha ^[4]. Hiperplasia atípica é lesão pré-maligna verdadeira: no estudo do Gynecologic Oncology Group, 42,6% das mulheres com esse diagnóstico na biópsia já tinham carcinoma na peça de histerectomia ^[10]. O tratamento é a histerectomia total; a conduta conservadora fica para quem ainda quer gestar, com progestagênio de alta potência e nova biópsia ^[11].

42,6%

Coagulopatia

A doença de von Willebrand esteve presente em 13% das mulheres com fluxo menstrual intenso na revisão de Shankar ^[12]. O padrão é ciclo regular, fluxo muito volumoso e nenhuma lesão estrutural. A FIGO recomenda um rastreio clínico com sensibilidade de 90%: fluxo intenso desde a menarca; ou uma de hemorragia pós-parto, sangramento cirúrgico ou dentário; ou duas de equimoses, epistaxe uma a duas vezes por mês, sangramento gengival frequente e história familiar ^[2].

A adolescente com fluxo intenso é o grupo em que a coagulopatia mais se esconde, e a ACOG recomenda avaliar distúrbio hemorrágico, anemia e ferritina em toda menina que chega com esse quadro ^[13]. Com rastreio positivo, eu encaminho ao hematologista e suspendo o anti-inflamatório até o diagnóstico, porque o efeito antiplaquetário piora o sangramento.

Disfunção ovulatória

Sem ovulação, não há corpo lúteo nem progesterona; o endométrio prolifera sob estrogênio sem oposição e descama de forma imprevisível. A FIGO classifica hoje as causas em hipotalâmicas, hipofisárias, ovarianas e síndrome dos ovários policísticos ^[14]. No consultório, o que mais aparece é SOP, tireoide, hiperprolactinemia, amenorreia hipotalâmica funcional, imaturidade do eixo na adolescência e a transição menopausal. A proteção endometrial dessas mulheres vem da oposição progestagênica, como discuto no artigo sobre o teste de progesterona e o câncer de endométrio.

Causa endometrial, iatrogênica e não classificada

A causa endometrial é diagnóstico de exclusão: fluxo intenso com ciclos ovulatórios e investigação normal, por falha local de vasoconstrição, hemostasia e reparo ^[2]. A iatrogênica inclui contraceptivos, terapia hormonal, DIU, tamoxifeno e anticoagulantes; o fluxo costuma aumentar depois de iniciada a anticoagulação ^[15]. Entre as não classificadas, a istmocele (o nicho da cicatriz de cesárea) é a mais frequente no dia a dia: o sintoma clássico é o escape escuro que começa depois da menstruação ^[16]. A malformação arteriovenosa é rara, mas é a armadilha da curetagem: o Doppler mostra fluxo intenso numa imagem que parecia mioma ou pólipo ^[2].

Quando o escape vem do próprio contraceptivo só de progestagênio, a conduta depende do tempo de uso e do tipo de método: nos primeiros três a seis meses, basta orientar e conferir a adesão; depois, troca-se o progestagênio da pílula, exclui-se a expulsão do SIU ou soma-se estrogênio por curto período no implante ^[53].

Como investigar o sangramento uterino anormal?

A história define a maior parte do diagnóstico. Descreva o padrão pelo Sistema 1, pergunte por sangramento intermenstrual e pós-coito, medicamentos e hormônios, risco de gestação e de infecção, sintomas de anemia e fatores de risco endometrial, e aplique o rastreio de coagulopatia. O exame especular confirma que o sangue vem do útero e afasta causa cervical e vaginal ^{[2, 17]}.

Os exames mínimos são beta-hCG, hemograma, ferritina e TSH; prolactina, FSH e androgênios entram quando o ciclo é irregular, e coagulograma e fator de von Willebrand quando o rastreio é positivo ^{[17, 18]}. Eu peço ferritina em toda paciente que sangra, com ou sem anemia.

O ultrassom transvaginal é o primeiro exame de imagem, e eu prefiro pedi-lo no início do ciclo, com o endométrio fino. Na menacme, aceito até 14 mm na fase lútea; acima de 12 mm já olho com mais atenção, e acima de 14 mm investigo. É régua de consultório, e não critério de diretriz. Na suspeita de lesão intracavitária, a histerossonografia tem acurácia comparável à da histeroscopia, que diagnostica e trata no mesmo ato ^[2].

Sobre a biópsia, a ACOG indica amostragem como primeira linha a partir dos 45 anos e, antes disso, quando há exposição estrogênica sem oposição, falha do tratamento clínico ou SUA persistente ^[17]. Na minha prática, a idade sozinha não me leva à biópsia: eu biopsio o SUA persistente, a falha do tratamento clínico e a mulher com fator de risco, como obesidade, SOP, anovulação crônica e diabetes, que pesam mais depois dos 45 anos ^[4]. A biópsia às cegas subestima lesão focal, e diante de pólipo ou mioma submucoso o caminho é a histeroscopia.

Na adolescente

Nos primeiros anos após a menarca, ciclos de 21 a 45 dias são esperados, porque o eixo ainda é imaturo e muitos ciclos são anovulatórios ^[19]. Mas nem todo sangramento da adolescente é imaturidade: exclua gestação, infecção e abuso, e rastreie coagulopatia sempre que o fluxo for intenso ^[13]. Causas estruturais são raras, e ultrassom, biópsia e histeroscopia raramente são necessários na jovem com disfunção ovulatória presumida ^[2].

Na menacme

Aqui as causas estruturais ganham peso com a idade, e a SOP domina as ovulatórias. Mulher abaixo dos 45 anos com obesidade, SOP ou anovulação crônica é candidata à biópsia mesmo jovem ^[17].

Na perimenopausa

A transição soma flutuação hormonal intensa a pólipos, miomas e adenomiose em crescimento. Escrevi um artigo inteiro sobre essa fase: sangramento intenso na perimenopausa, o que investigar e como tratar, com o bloqueio com progestina e a decisão sobre o útero muito doente.

Na pós-menopausa e em uso de terapia hormonal

Doze meses de amenorreia e um novo sangramento já são sangramento pós-menopausa, e o objetivo passa a ser excluir câncer. Por muito tempo a régua foi o endométrio de até 4 mm, com valor preditivo negativo acima de 99% para câncer pela ACOG de 2018 ^[20], e é a que está no livro ^[4]. Em 2026, a ACOG revisou essa orientação: ultrassom associado à amostragem endometrial na avaliação inicial da maioria das mulheres, com o ultrassom isolado (eco de até 4 mm) reservado para episódio único, endométrio bem visualizado, ausência de fator forte de risco e reavaliação garantida ^[21]. É a mesma leitura do artigo sobre o teste de progesterona.

Em terapia hormonal, sangrar no início é a regra. Toda mulher com útero que faz terapia hormonal pode sangrar, e o que define a conduta é o tempo e o padrão. A diretriz britânica de 2024 lembra que até 40% das usuárias têm sangramento não programado ^[22]. Sem fator de risco, o escape dos primeiros seis meses pede orientação e ajuste de dose; sangramento que persiste além disso, que aparece depois de amenorreia estabelecida ou que é intenso pede ultrassom, e eu biopsio quando o endométrio passa de 4 mm na terapia combinada contínua ou de 7 mm na sequencial ^[22].

Como tratar o sangramento uterino agudo?

A ordem é estabilizar, excluir gestação, parar o sangramento e depois manter. Com instabilidade, vale o protocolo de choque, e a cirurgia entra para quem não responde ^[23]. Na paciente estável, o estrogênio conjugado endovenoso parou o sangramento em 72% das mulheres, contra 38% com placebo, mesmo com pólipo ou hiperplasia ^[24]; o combinado oral e o acetato de medroxiprogesterona em doses múltiplas pararam o sangramento em 88% e 76% ^[25]. A evidência é limitada, com poucos estudos comparativos ^[26].

O episódio agudo só termina quando a causa foi investigada e a manutenção, definida.

Como tratar o sangramento uterino anormal crônico?

Não se trata antes de saber a causa e de afastar lesão pré-maligna. O tratamento empírico mascara a etiologia. A pergunta seguinte é o que a paciente quer: contracepção, gestação, preservar o útero, evitar hormônio.

Na minha conduta, a anatomia decide primeiro: lesão focal pequena vai para histeroscopia; útero volumoso, múltiplos miomas ou endometriose ativa, para histerectomia, de preferência laparoscópica; sem lesão, tratamento hormonal ^[4]. O fluxograma da Febrasgo, que uso na aula, segue a mesma lógica e acrescenta o desejo de gestar e a contraindicação ao estrogênio (Tabela 2) ^[55]. Na mulher que tenta engravidar, uso anti-inflamatório e ácido tranexâmico só nos dias de fluxo. E a paciente com causa definida, sem anemia, que não quer tratar, pode ficar em observação.

Tabela 2. Fluxograma da Febrasgo para o tratamento do SUA crônico, em forma de tabela.

Adaptado de Febrasgo, Protocolo nº 42, 2018 ^[55], Figura 2 e texto, que a Febrasgo traduziu de Fergusson et al. (Cochrane, 2013). O fluxograma está no slide 142 da minha aula de SUA na Pós-graduação HORMOFEM.

Na metanálise em rede da Cochrane, o SIU de levonorgestrel foi o tratamento de primeira linha mais eficaz para reduzir a perda menstrual, seguido do ácido tranexâmico e do progestagênio em ciclo longo ^[27]. Na comparação indireta que mostro na aula, a redução do sangramento em seis meses chegou perto de 90% com o SIU em alguns estudos, seguida do valerato de estradiol com dienogeste, e só depois vieram o ácido tranexâmico, o combinado com etinilestradiol e a medroxiprogesterona em fase lútea (Figura 5) ^[54]. Por isso minha ordem no sangramento crônico é o SIU primeiro e, entre os combinados, o valerato de estradiol com dienogeste. A comparação junta estudos diferentes, foi escrita com autores e apoio do fabricante da pílula, e deixa de fora a gestrinona e outras progestinas.

Tabela 3. Opções de tratamento clínico do sangramento menstrual intenso.

Adaptado de Bradley e Gueye, 2016 ^[18], do livro HORMOFEM ^[4] e das revisões Cochrane ^{[27, 28]}.

Anti-inflamatório e ácido tranexâmico

Os anti-inflamatórios superaram o placebo e foram menos eficazes que o ácido tranexâmico e o SIU de levonorgestrel ^[29]. No ensaio de Lukes, o ácido tranexâmico por até cinco dias do fluxo reduziu a perda menstrual em 40,4%, contra 8,2% no placebo ^[30], sem sinal de aumento de trombose na revisão Cochrane, embora poucos estudos tenham medido esse desfecho ^[31]. O dado mais robusto veio depois: numa coorte nacional dinamarquesa com 2 milhões de mulheres sem trombose prévia, o ácido tranexâmico oral se associou a risco quatro vezes maior de tromboembolismo venoso, mas seria preciso tratar 78.549 mulheres por cinco dias para causar um evento ^[49]. Risco relativo real, risco absoluto mínimo, e a contraindicação na trombose atual ou prévia continua de pé. Os dois somam: associo ibuprofeno 600 mg ou ácido mefenâmico 500 mg com ácido tranexâmico 1 g, a cada 8 horas, por três a cinco dias ^[4]. É a receita da mulher que tenta engravidar, que não quer hormônio ou que sangra no início de um método.

SIU de levonorgestrel, progestagênio e combinado

O SIU de levonorgestrel reduziu mais o sangramento que os outros tratamentos clínicos, com mais qualidade de vida e menos abandono ^[32]. Não prometo amenorreia: nos estudos, ela gira em torno de 20% em um ano, porque qualquer gota conta ^[4]. No mioma submucoso, eu só coloco o SIU depois da histeroscopia.

O combinado levou ao controle do fluxo intenso de 12% a 77% das mulheres, contra 3% no placebo ^[33], e o valerato de estradiol com dienogeste reduziu a perda em 64,2%, contra 7,8% ^[34]. O progestagênio só na fase lútea foi inferior, e o ciclo longo ficou abaixo do SIU e do ácido tranexâmico ^[28]. O acetato de medroxiprogesterona injetável trimestral eu não uso em nenhuma paciente.

Miomas: quando o volume é o problema

Nenhuma das opções da Tabela 3 reduz o volume do mioma. Quem reduz são os análogos do GnRH. O agonista, com hipoestrogenismo profundo, reduz o mioma em cerca de 50% e melhora a hemoglobina antes da cirurgia ^{[35, 48]}, mas o mioma volta ao tamanho anterior depois da suspensão ^[48]; eu o uso como ponte de três a seis meses para corrigir a anemia e operar. O antagonista oral com add-back de estradiol e noretisterona deu resposta em 73% e 71% das mulheres, contra 19% e 15% no placebo, preservou a densidade óssea e reduziu o volume uterino, mas não o do mioma ^[36]. Os antagonistas orais com add-back já estão aprovados nos Estados Unidos e na União Europeia ^[48], mas no Brasil ainda não os temos disponíveis.

O acetato de ulipristal, que reduzia bem volume e sangramento, teve o uso restrito pela agência europeia por lesão hepática grave, com casos de transplante ^[37]. É aqui que eu coloco a gestrinona, uma progestina com efeito antiestrogênico e antiprogestagênico ^[38]. Nos estudos de Coutinho, a gestrinona oral reduziu o volume uterino, e 95% das mulheres estavam em amenorreia no quarto mês ^[39], com redução que se manteve em boa parte delas depois da suspensão ^[40]. São estudos antigos e sem comparação com os tratamentos atuais; é posição minha, de prática clínica, e os efeitos androgênicos precisam entrar na conversa.

73%

Cirurgia

A miomectomia histeroscópica resolve os tipos 0, 1 e 2; a laparoscópica, os subserosos. A embolização das artérias uterinas eu não indico para quem quer gestar. A ablação endometrial é alternativa à histerectomia, com cerca de 13% de nova cirurgia ^[41], mas eu não a faço em quem quer gestar nem em quem tem alto risco de câncer de endométrio, porque ela prejudica a avaliação futura do endométrio.

A histerectomia é o tratamento definitivo, mas não é inócua: mesmo com os ovários preservados, aumentou o risco cardiovascular e metabólico, sobretudo quando feita até os 35 anos ^[42]. Na mulher jovem, esgoto as alternativas. Na mulher perto da menopausa, com útero de 300 ou 400 mL que vai receber terapia hormonal, eu não fico bancando o herói: indico a histerectomia, em decisão compartilhada.

Como corrigir a deficiência de ferro?

O sangramento menstrual intenso é um dos principais motores da deficiência de ferro na mulher, e os dois juntos prejudicam qualidade de vida, cognição e trabalho ^[43]. A Febrasgo trata o SUA como a principal causa de deficiência de ferro na menacme e considera a investigação obrigatória em toda paciente que sangra ^[50]. O hemograma vê anemia; quem vê deficiência de ferro é a ferritina. Com corte de 30 ng/mL, a ferritina teve sensibilidade de 92% e especificidade de 98% para deficiência de ferro, e é esse o valor que uso ^[44]; com inflamação, a ferritina engana, porque sobe como proteína de fase aguda. A Febrasgo sugere dividir o valor por três, e resultado de até 20 ng/mL sugere deficiência associada; a saturação de transferrina abaixo de 20% ajuda ^{[45, 50]}. Eu peço PCR junto e, na inflamação aguda, espero passar para reavaliar. A Tabela 3 mostra como os exames separam a deficiência de ferro, com ou sem anemia, da anemia da inflamação.

Tabela 4. Parâmetros laboratoriais da deficiência de ferro e da anemia por deficiência de ferro (ADF), com os valores de referência da mulher adulta.

Adaptado de Barros et al., 2022 ^[50] (Febrasgo), a partir de Elstrott et al., 2020.

O ferro oral é a primeira linha, em dose única diária ou em dias alternados: doses fracionadas elevam a hepcidina e reduzem a absorção da dose seguinte ^[46]. Reavalio a ferritina em três meses. O ferro endovenoso entra na intolerância, na falta de resposta, quando a perda supera a reposição, quando preciso de correção rápida e antes de cirurgia ^[45]. Não há semana no meu consultório sem prescrição de ferro endovenoso, e a anafilaxia verdadeira é rara. Fica de fora com saturação de transferrina acima de 45%, ferritina acima de 500 ng/mL, infecção ativa, disfunção hepática ou cardíaca grave e primeiro trimestre da gestação ^[50].

Quando a conduta muda?

• Instabilidade hemodinâmica: tratamento imediato e cirurgia se não houver resposta ^[23].
• Hiperplasia atípica ou câncer: histerectomia ou encaminhamento oncológico ^[11].
• Falha do tratamento clínico: amostragem endometrial antes de trocar de medicamento ^[2].
• Rastreio de coagulopatia positivo: hematologista, e anti-inflamatório suspenso.
• Mioma de crescimento rápido: cirurgia, porque a imagem não exclui sarcoma ^[2].
• Sangramento pós-menopausa sem terapia hormonal: investigação de câncer, e não observação.

Em resumo

O sangramento uterino anormal se descreve pelo Sistema 1 da FIGO e se explica pelo PALM-COEIN, lembrando que as causas coexistem e que ultrassom normal não fecha o caso. A investigação muda com a fase da vida, mas ferritina se pede sempre. Lesão focal vai para histeroscopia, hiperplasia atípica para histerectomia, e o sangramento sem lesão se trata com SIU de levonorgestrel, progestagênio, combinado, anti-inflamatório e ácido tranexâmico, conforme o desejo da paciente. Mioma e adenomiose têm armas próprias, e o útero muito doente merece a conversa sobre cirurgia. O ferro se corrige junto, e não depois.