Menopausa: sintomas, diagnóstico e o que tratar

O que é menopausa e com que idade ela acontece?

Menopausa é uma data, não uma fase. É a última menstruação espontânea, reconhecida em retrospecto depois de 12 meses de amenorreia, e reflete o esgotamento folicular do ovário ^{[1, 2]}. Pelo STRAW+10, ela separa a transição menopausal (estágios -2 e -1) da pós-menopausa, que se divide em inicial (+1a, +1b e +1c, cerca de cinco a oito anos) e tardia (+2, até o fim da vida) ^[1]. Climatério é o termo guarda-chuva que cobre todo esse período.

No mundo, a idade típica é de 50 a 51 anos nos países de alta renda. No Brasil, o dado populacional mais recente coloca a mediana em 48 anos. No Estudo Brasileiro da Menopausa, com 1.500 mulheres de 45 a 65 anos, a irregularidade menstrual começou em mediana aos 46 anos, os fogachos aos 47 e a última menstruação aos 48, sem diferença entre classes socioeconômicas ^[3]. É o número que eu uso com as pacientes, sempre com a ressalva de que é média: há quem pare aos 44 e quem ainda menstrue aos 55.

Tabela 1. Classificação da menopausa pela idade e pela causa, e o que muda na conduta.

Adaptado de Harlow et al., 2012 ^[1]; Panay et al., 2024 ^[4]; Jacobsen, 2025 ^[5].

A idade importa porque o tempo sem estrogênio é o que pesa. Na diretriz conjunta de IOP de 2024, a prevalência estimada da insuficiência ovariana antes dos 40 anos chegou a 3,5%, bem acima do 1% que se ensinava, e foi de 5,4% na América do Sul ^{[4, 36]}. E na metanálise de Muka, com 32 estudos e 310.329 mulheres, a menopausa antes dos 45 anos se associou a 50% mais doença coronariana (RR 1,50; IC 95% 1,28 a 1,76) e a 12% mais mortalidade por todas as causas ^[6]. A menopausa cirúrgica soma risco: numa análise de dados individuais de 10 estudos, ela teve risco cardiovascular 22% maior que a natural ^[7].

Como diagnosticar a menopausa? Precisa dosar FSH?

Acima dos 45 anos, com 12 meses de amenorreia, o diagnóstico é clínico e o FSH não acrescenta nada. É a recomendação do NICE e da Menopause Society, e é a minha prática ^{[2, 8]}. Na transição, o FSH sobe e desce de um ciclo para outro; uma dosagem é uma fotografia de um filme. Um FSH de 80 num mês pode virar 9 no seguinte, com estradiol de 300.

Antes dos 45 anos, o diagnóstico de menopausa só vale depois de afastadas as outras causas de amenorreia secundária: gravidez, amenorreia hipotalâmica funcional, hiperprolactinemia, tumor hipofisário, disfunção tireoidiana e síndrome dos ovários policísticos ^[5]. E uma regra que ensino no Curso HORMOFEM: FSH persistentemente alto em mulher jovem significa baixa reserva ovariana até prova em contrário, mesmo que ela ainda menstrue, porque o que cai primeiro é a inibina B, não o estradiol.

Duas situações embaralham o diagnóstico, além da menopausa induzida (Tabela 1). A usuária de anticoncepcional combinado ou de progestagênio em dose alta tem FSH suprimido, e a dosagem não deve ser usada para decidir ^[8]. E cerca de uma em cada dez mulheres ainda menstrua depois de 12 meses de amenorreia; sangramento nessa fase, porém, é tratado como sangramento pós-menopausa até que se prove o contrário ^[5]. Na histerectomizada em plena transição, com sintomas que flutuam, eu não fico perseguindo o FSH: conduzo pela clínica e, se preciso, bloqueio a flutuação e reponho estradiol por um tempo.

Quais são os sintomas da menopausa?

O sintoma mais prevalente não é o fogacho. Na metanálise de Fang, com 321 estudos e 482.067 mulheres de meia-idade, o primeiro lugar foi do desconforto articular e muscular, em 65,4% delas ^[9]. Os fogachos foram mais frequentes nos países de baixa renda (65,9%) do que nos de alta renda (49,7%), a América do Sul teve prevalência alta de depressão e de sintomas urogenitais, e a secura vaginal dobrou da pré para a pós-menopausa (21,2% para 44,8%) ^[9]. Na aula, é o dado que mais surpreende os alunos.

Os sintomas não chegam juntos, e a Figura 2 mostra a ordem em que costumam aparecer, das queixas da transição às doenças que só se revelam décadas depois ^[5].

Fogachos: por quanto tempo eles duram?

No SWAN, os sintomas vasomotores frequentes duraram, em mediana, 7,4 anos, e persistiram por 4,5 anos depois da última menstruação ^[10]. A duração dependeu do início: passou de 11,8 anos quando os fogachos começaram na pré-menopausa ou na perimenopausa inicial, e foi de 3,4 anos quando começaram já na pós-menopausa ^[10].

7,4 anos

O fogacho não depende do nível de estradiol, que não difere entre sintomáticas e assintomáticas, e sim da queda dele. Sem o freio estrogênico, os neurônios KNDy do hipotálamo (kisspeptina, neurocinina B e dinorfina) se hipertrofiam, a neurocinina B hiperestimula o centro termorregulador e a zona termoneutra se estreita: pequenas elevações da temperatura central passam a disparar vasodilatação e sudorese ^{[5, 11]}. Por isso o fogacho começa na perimenopausa, com estradiol às vezes alto, e por isso ele não é sinônimo de hipoestrogenismo. A Figura 3 mostra esse circuito, que é o alvo dos antagonistas da neurocinina.

E fogacho não é só desconforto. No SWAN, sintomas vasomotores frequentes no início do seguimento se associaram a mais eventos cardiovasculares, fatais e não fatais (HR 1,51; IC 95% 1,05 a 2,17), e os persistentes ao longo dos anos, a um risco ainda maior (HR 1,77; IC 95% 1,33 a 2,35) ^[12]. Eu trato a mulher muito sintomática como marcadora de risco, e isso muda a atenção que dou à pressão, aos lípides e à glicemia dela.

Sono, humor e cognição

Os despertares noturnos são queixa de 40% a 60% das mulheres na menopausa, e o sono ruim se associa a piora do humor, da memória e do perfil cardiometabólico ^[5]. Parte disso é fogacho noturno; parte é independente dele. Na metanálise de Cintron, a terapia hormonal melhorou a qualidade do sono nas mulheres que tinham sintomas vasomotores, mas não nas que não tinham ^[13]. Na minha prática, botar a paciente para dormir é o primeiro passo: com sono, melhoram humor, fome, energia e adesão a todo o resto.

O humor piora na transição, e o risco não termina na última menstruação. No SWAN, que acompanhou 1.551 mulheres por mais de 20 anos, a chance de sintomas depressivos elevados foi maior na pós-menopausa do que na pré-menopausa (OR 1,49; IC 95% 1,09 a 2,04), com mais risco quando havia depressão prévia, ansiedade, sono ruim, fogachos intensos e pouco apoio social ^[14]. Discuti a sobreposição com os transtornos pré-menstruais no artigo sobre TDPM, perimenopausa e exacerbação pré-menstrual. A posição europeia (EMAS) gradua a conduta pela gravidade do episódio, com reavaliação em 3 a 4 semanas (Tabela 2) ^[44].

Tabela 2. Manejo do episódio depressivo na peri e na pós-menopausa, segundo a gravidade.

Adaptado de Stute et al., 2020 (posição da EMAS) ^[44].

A "névoa cerebral" é real e, em boa parte, transitória. No SWAN, as mulheres na perimenopausa deixaram de ganhar desempenho com a repetição dos testes de memória e de velocidade de processamento, como acontecia na pré-menopausa; na pós-menopausa, o aprendizado voltou ao nível anterior ^[15]. É uma informação que tranquiliza a paciente que acha que está começando uma demência.

Articulações, pele e síndrome geniturinária

Condrócitos, sinóvia e osso subcondral têm receptores de estrogênio, e a dor articular difusa, com rigidez matinal, é das queixas que mais melhoram quando a mulher volta a ter estradiol ^{[5, 9]}. A pele perde até 30% do colágeno dérmico nos primeiros cinco anos depois da menopausa, com afinamento, ressecamento e cicatrização mais lenta ^[5].

A síndrome geniturinária, diferente do fogacho, não melhora com o tempo: progride. Secura, ardor, dispareunia, urgência e infecção urinária de repetição pedem tratamento local, possível na maioria das mulheres com contraindicação à terapia sistêmica, como detalhei no artigo sobre estrogênio vaginal na síndrome geniturinária. A queda de desejo sexual da meia-idade tem causas múltiplas, e a testosterona entra apenas no transtorno do desejo sexual hipoativo bem diagnosticado, como discuti no artigo sobre testosterona em mulheres.

A mulher que não sente nada na menopausa também está perdendo osso, artéria e músculo. O sintoma é o aviso, não a doença.

Quais são as consequências da menopausa a longo prazo?

As consequências mais graves não doem. Independentemente dos sintomas, a perda estrogênica aumenta o risco de doença cardiovascular, diabetes, cânceres ligados à adiposidade central, perda óssea e fratura por fragilidade ^[16]. Com frequência, a mulher mais saudável, que treina e come bem, é a que tem menos sintomas, e é justamente a que ouve "você não precisa de nada".

Coração e vasos

A doença cardiovascular é a principal causa de morte da mulher, e a artéria começa a mudar antes da última menstruação. Num estudo com 132 mulheres saudáveis, a dilatação mediada por fluxo da artéria braquial caiu de 9,9% na pré-menopausa para 5,5% na pós-menopausa inicial e 4,7% na tardia, independentemente dos fatores de risco clássicos ^[17]. No SWAN, a rigidez arterial medida pela velocidade de onda de pulso aumentou 7,5% ao ano no período de um ano em torno da última menstruação, contra 0,9% ao ano antes e nenhuma progressão depois ^[18]. Por isso a American Heart Association passou a tratar a transição como período de aceleração do risco cardiovascular e janela para a prevenção precoce ^[37].

O perfil lipídico também muda pela menopausa e não só pela idade: sobem colesterol total, LDL, apoB e triglicerídeos, e o HDL perde função ^[5]. A pressão segue o mesmo caminho: a prevalência de hipertensão na mulher sai de menos de 10% aos 20 a 34 anos para 56% aos 55 a 64 ^[5].

Metabolismo, peso e composição corporal

"Nunca tive barriga e agora tenho" é a frase mais ouvida no consultório de menopausa, e ela tem base. No SWAN, com densitometria de corpo inteiro, o ritmo de ganho de gordura dobrou no início da transição e a massa magra passou a cair, até cerca de dois anos depois da última menstruação, sem aceleração proporcional do peso total ^[19]. A gordura visceral, medida por tomografia, ficou estável até dois anos antes da última menstruação e então subiu 8,2% ao ano até ela e 5,8% ao ano depois, associada a mais espessamento da carótida ^[20].

No mesmo estudo, a chance de desenvolver síndrome metabólica cresceu 45% a cada ano da perimenopausa (OR 1,45; IC 95% 1,35 a 1,56) e 24% a cada ano da pós-menopausa, já descontado o efeito da idade ^[21]. O mecanismo é hormonal e comportamental ao mesmo tempo: o estradiol atua nos neurônios POMC do núcleo arqueado como sinal de saciedade e no núcleo ventromedial sobre a termogênese; sem ele, a mulher tem mais fome, gasta menos em repouso, perde músculo e redistribui a gordura do quadril para o abdome ^[5].

Osso e músculo

A perda óssea mais rápida da vida da mulher acontece em torno da última menstruação. No SWAN, ela começou um ano antes da última menstruação e desacelerou dois anos depois; em dez anos, a coluna perdeu 10,6% da densidade, 7,4 pontos percentuais só nesses três anos, e o colo do fêmur perdeu 9,1% ^[22]. Uma em cada três mulheres acima de 50 anos terá fratura por fragilidade, e a fratura de quadril leva à morte em cerca de um quinto delas no primeiro ano e à perda de independência em boa parte das que sobrevivem ^[5]. O músculo acompanha: a massa magra cai cerca de 0,5% ao ano na transição, e osso e músculo se perdem juntos, na osteossarcopenia ^[5].

O que pedir na primeira consulta da mulher na menopausa?

A consulta de menopausa é a melhor oportunidade para rastrear doença crônica e câncer. O kit prático da Monash, de 2023, organiza a avaliação mínima: padrão de sangramento, contracepção, antecedente pessoal e familiar (trombose, câncer de mama e de endométrio, doença cardiovascular e hepática, osteoporose), tabagismo e álcool; peso, IMC e pressão; citologia e mamografia conforme o rastreamento vigente; perfil lipídico, glicemia, TSH, função renal e hepática, hemograma e, a critério, vitamina D ^[23]. O risco cardiovascular se estratifica com calculadora (Framingham, a escala americana ou o SCORE2), e o de fratura com o FRAX, com ou sem densitometria ^[5].

Além do que a diretriz exige, na primeira consulta eu peço ultrassom transvaginal, ultrassom de mamas, ultrassom de tireoide com Doppler e de abdome total, hemoglobina glicada, insulina, vitamina D, B12, ferritina, homocisteína, PCR e perfil hormonal, e repito um painel geral uma vez por ano. É conduta de consultório particular, não recomendação de diretriz: o ultrassom pélvico de rotina na assintomática, por exemplo, não é indicado pelas sociedades, porque aumenta falsos positivos e intervenções ^[5]. O colega precisa saber qual das duas está aplicando.

Como tratar os sintomas sem hormônio?

Precisa de tratamento não hormonal quem tem contraindicação real à terapia hormonal (câncer de mama, doença cardiovascular estabelecida, trombose, doença hepática grave) e quem não quer usá-la. A maior parte das contraindicações que aparecem no consultório é relativa, não absoluta, e vale separar uma da outra antes de tirar o hormônio da mesa. A terapia hormonal continua sendo o tratamento mais eficaz dos fogachos: na revisão Cochrane de 24 ensaios, reduziu a frequência semanal em 75% e a gravidade em 87% em relação ao placebo ^{[11, 24]}. Nenhuma opção não hormonal chega lá, e é preciso alinhar a expectativa antes de começar. Antes do medicamento, vale saber qual sintoma manda; a revisão de 2026 de Stute e Thurston organiza isso em cinco passos (Tabela 3) ^[45].

Tabela 3. Algoritmo ASCEND: manejo não hormonal guiado pelo sintoma dominante.

Adaptado de Stute et al., 2026 ^[45], Figura 1 e texto.

A posição de 2023 da Menopause Society graduou cada opção pelo nível de evidência ^[11].

Tabela 4. Tratamentos não hormonais dos sintomas vasomotores, nível de evidência e como eu prescrevo.

Adaptado de The North American Menopause Society, 2023 ^[11], e Huang et al., 2025 ^[38] (ganho aproximado na frequência dos fogachos, sem ponderar tamanho ou qualidade dos ensaios), com as doses da prática do autor.

Terapia cognitivo-comportamental e hipnose

São as duas técnicas sem medicamento com nível I de evidência ^[11]. No MENOS 2, com 140 mulheres sem câncer de mama, a TCC em grupo e a autoaplicada reduziram o quanto os fogachos eram vividos como problema, com efeito mantido em 26 semanas e ganho em humor e qualidade de vida ^[25]. No ensaio de Elkins, com 187 mulheres na pós-menopausa, cinco semanas de hipnose clínica reduziram a frequência relatada dos fogachos em 74%, contra 17% no controle de atenção ^[26]. O que não funciona, segundo a mesma diretriz: respiração compassada, relaxamento e mindfulness para o fogacho especificamente ^[11].

Antidepressivos

ISRS e IRSN dão melhora leve a moderada, na menopausa natural e na cirúrgica: a redução da frequência variou de 25% a 69% nos ensaios ^[11]. No ensaio do MsFLASH, a venlafaxina 75 mg reduziu os fogachos em 47,6%, o estradiol oral 0,5 mg em 52,9% e o placebo em 28,6%, sem diferença significativa entre os dois tratamentos ativos ^[27]. Sertralina e fluoxetina não superaram o placebo de forma consistente e não são recomendadas ^[11]. O único antidepressivo aprovado nos Estados Unidos para fogacho é o mesilato de paroxetina 7,5 mg, que não existe no Brasil ^[11].

Na residência eu usava muito a paroxetina; hoje, no consultório, minha primeira escolha é a desvenlafaxina: começo com 50 mg e, se em quatro semanas a resposta não é suficiente e a pressão está controlada, subo para 100 mg. Se não funciona ou não é tolerada, troco por escitalopram ou paroxetina. Duas regras de segurança: na usuária de tamoxifeno, nada de paroxetina nem fluoxetina, que inibem a CYP2D6 e reduzem a conversão em endoxifeno, e a preferência passa a ser venlafaxina ou desvenlafaxina ^[11]; e a retirada é sempre gradual, para evitar a síndrome de descontinuação.

Gabapentina e oxibutinina

Na metanálise de Shan, com 21 ensaios e 3.519 participantes, a gabapentina reduziu a frequência dos fogachos em relação ao placebo, foi menos eficaz que o estrogênio e não diferiu dos antidepressivos na gravidade; sonolência e tontura foram de três a quatro vezes e meia mais frequentes ^[28]. Começar com 300 mg à noite é o pulo do gato na mulher com fogacho noturno e insônia, e a dose plena é 300 mg três vezes ao dia, pela meia-vida curta ^[11]. A pregabalina não é recomendada ^[11].

A oxibutinina, anticolinérgico da bexiga hiperativa, surpreende pelo tamanho do efeito. Com 15 mg de liberação prolongada, a frequência caiu 9,5 episódios por dia, contra 4,7 no placebo, e 73% das mulheres se disseram "muito melhor" ^[29]; em 150 mulheres, dois terços delas em tamoxifeno ou inibidor de aromatase, 2,5 e 5 mg duas vezes ao dia também superaram o placebo ^[30]. O preço é boca seca em metade das usuárias e a associação entre anticolinérgicos de uso prolongado e declínio cognitivo em idosas ^{[11, 29]}.

Fezolinetante e os antagonistas da neurocinina

O fezolinetante bloqueia o receptor NK3 e atua direto no mecanismo do fogacho. No SKYLIGHT 1, a dose de 45 mg reduziu os fogachos moderados a graves em 2,55 episódios por dia a mais que o placebo em 12 semanas ^[31], e a metanálise dos ensaios chegou a 2,62 com a mesma dose ^[39]. No DAYLIGHT, feito só com mulheres que não podiam ou não queriam usar hormônio, a diferença em 24 semanas foi de 1,93 episódio por dia, com melhora do sono ^[40]. Em 52 semanas, o SKYLIGHT 4 ficou dentro do limite de segurança endometrial da FDA, com um caso de hiperplasia e um de câncer em 599 avaliadas ^[41]. A Anvisa aprovou o fezolinetante em junho de 2026 para sintomas vasomotores moderados a intensos ^[32].

O elinzanetante, antagonista duplo dos receptores NK1 e NK3, reduziu a frequência em cerca de três episódios por dia a mais que o placebo nos ensaios OASIS 1 e 2, com melhora do sono ^[33]. No OASIS 4, com 474 mulheres em terapia endócrina para câncer de mama com receptor hormonal positivo, a vantagem em 12 semanas foi de 3,4 episódios por dia ^[42], justamente na paciente que mais precisa de alternativa.

Na minha leitura, o fezolinetante é uma boa notícia, mas não substitui a terapia hormonal: ele trata o fogacho e só o fogacho, sem efeito demonstrado sobre osso, músculo, artéria, síndrome geniturinária ou metabolismo ^[11]. Descontado o placebo, o ganho próprio dele fica em 20% a 25% ^[38]. Quando li esse número, achei baixo, e ainda não está claro que ele supere os antidepressivos na relação entre benefício e risco ^[38].

Estilo de vida: a base que a diretriz não "recomenda"

A diretriz não recomenda exercício, ioga ou dieta como tratamento do fogacho, porque os ensaios não mostraram efeito sobre ele ^[11]. Isso não diminui o papel deles no que mais mata a mulher na pós-menopausa. Para a paciente que não pode usar hormônio, eu desenho uma pirâmide, e não um tripé, porque a pirâmide tem hierarquia: com a base firme, o tratamento se sustenta mesmo que o topo não seja perfeito; sem base, nenhum medicamento sustenta. Na base, sono, treino de força com aeróbico, alimentação de verdade e saúde mental; no meio, os outros hormônios que ainda dá para otimizar (vitamina D, tireoide, insulina); no topo, medicamento e suplemento. Suplemento, para mim, pode entrar como tentativa, com a paciente sabendo que a evidência para o fogacho é fraca. Da pirâmide, só risco estradiol e progesterona. Ela sai do consultório com um plano, e não com um "não há o que fazer".

O fogacho raramente vem sozinho; para os outros domínios, a primeira linha não hormonal está na Tabela 5 ^[45].

Tabela 5. Primeira linha não hormonal para os sintomas além do fogacho (grau A: deve ser oferecida; B: deve ser considerada; 0: pode ser considerada).

Adaptado de Stute et al., 2026 ^[45], Tabela 2; as linhas dos sintomas vasomotores estão na Tabela 4.

Quando a terapia hormonal entra na conversa?

Indicação, escolha de hormônio, via, dose e seguimento estão no artigo sobre terapia hormonal da menopausa; aqui fica o enquadramento.

As indicações formais são quatro: sintomas vasomotores incômodos, síndrome geniturinária, prevenção da perda óssea e insuficiência ovariana prematura ou menopausa precoce ^[2]. O balanço entre benefício e risco é mais favorável antes dos 60 anos ou nos primeiros dez anos depois da última menstruação ^[2]. A terapia hormonal reduz as fraturas totais (RR 0,74), de quadril (RR 0,72) e vertebrais (RR 0,63) ^[35], e é a primeira linha para preservar o osso na mulher jovem sem contraindicação ^[2]. Na IOP e na menopausa precoce, a reposição não é opcional: é tratamento até, no mínimo, a idade da menopausa natural ^{[2, 4]}.

26%

Nenhuma diretriz indica terapia hormonal só para prevenir doença cardiovascular ou demência ^[2]; na mulher jovem sem sintomas, a indicação formal é a prevenção da perda óssea, com decisão compartilhada. E a terapia hormonal não é a mesma coisa em qualquer dose, via ou molécula.

Quais são os erros mais comuns?

• Pedir FSH para confirmar menopausa acima dos 45 anos com 12 meses de amenorreia, ou conduzir a transição por um FSH isolado ^[8].
• Prometer que o fogacho dura "uns dois anos". A mediana é de 7,4 anos, e um terço das mulheres convive com eles por mais de uma década ^{[10, 11]}.
• Concluir que a mulher sem sintomas não precisa de avaliação. É nela que o osso e a artéria mudam sem aviso ^[16].
• Usar sertralina, fluoxetina ou fitoterápicos para fogacho, que não superaram o placebo, e paroxetina em quem usa tamoxifeno ^[11].

Quando a conduta muda?

• Sangramento depois de 12 meses de amenorreia é sangramento pós-menopausa e precisa de investigação endometrial antes de qualquer tratamento hormonal ^[5].
• Menopausa antes dos 45 anos muda o patamar de risco: a reposição deixa de ser escolha de conforto e passa a ser proteção cardiovascular, óssea e cognitiva ^{[4, 6]}.
• Suor noturno com perda de peso, febre ou linfonodomegalia sai do raciocínio de menopausa e vai para a investigação de infecção e linfoma; rubor com diarreia ou crises hipertensivas, para carcinoide e feocromocitoma; afaste ainda hipertireoidismo e medicamentos como ISRS, bloqueadores de canal de cálcio e tamoxifeno ^[5].
• Depressão maior, ideação suicida ou bipolaridade pedem avaliação psiquiátrica ^[14].
• Risco cardiovascular alto ou doença aterosclerótica estabelecida desloca o tratamento dos fogachos para as opções não hormonais e traz o cardiologista para o caso ^[2].

Em resumo

A menopausa se diagnostica pela clínica; o FSH fica para a mulher mais jovem e para quem não tem a régua menstrual. O que mais pesa corre em silêncio: artéria, gordura visceral e osso mudam em torno da última menstruação. Sem hormônio, há opções com evidência, todas abaixo da terapia hormonal, que segue como o tratamento mais eficaz.