Terapia hormonal da menopausa: quem pode, como prescrever e por quanto tempo

Quem tem indicação de terapia hormonal na menopausa?

As diretrizes reconhecem quatro indicações formais: sintomas vasomotores moderados a graves, síndrome geniturinária, prevenção da perda óssea e insuficiência ovariana prematura ^{[1, 3]}. Para os fogachos, a magnitude do efeito é grande: na revisão Cochrane de 24 ensaios, a TH reduziu a frequência semanal em 75% em relação ao placebo ^[4]. A IMS, nas recomendações de 2025, orienta oferecer a TH a toda mulher com sintomas vasomotores incômodos que não tenha contraindicação significativa nem aversão ao tratamento ^[2].

75%

Nenhuma diretriz indica TH para prevenção primária ou secundária de doença cardiovascular, e a IMS desaconselha iniciá-la depois dos 60 anos com esse único objetivo ^[2]. O balanço favorável na mulher jovem é motivo para não negar o tratamento a quem tem sintoma, não argumento para prescrevê-lo como vacina.

Na síndrome geniturinária isolada, sem fogacho, a primeira escolha é local. Discuti dose, segurança e alternativas no artigo sobre estrogênio vaginal na síndrome geniturinária.

O que é a janela de oportunidade, e ela ainda vale?

A janela nasceu da releitura do WHI estratificada por idade. Nas mulheres com menos de dez anos de menopausa, o risco de doença coronariana tendeu a cair (HR 0,76; IC 95% 0,50 a 1,16); entre dez e dezenove anos, ficou neutro (HR 1,10); com vinte anos ou mais, subiu (HR 1,28; IC 95% 1,03 a 1,58) ^[5]. No seguimento de 18 anos, a TH não mudou a mortalidade total do conjunto, mas, entre 50 e 59 anos, a mortalidade por todas as causas foi 31% menor durante a fase de intervenção (HR 0,69; IC 95% 0,51 a 0,94) ^[6].

A Cochrane de 2015 vai na mesma direção e mostra os dois lados. No conjunto dos ensaios, a TH não protegeu o coração e aumentou AVC e tromboembolismo. Iniciada com menos de dez anos de menopausa, porém, associou-se a menor mortalidade (RR 0,70; IC 95% 0,52 a 0,95) e a menos doença coronariana (RR 0,52; IC 95% 0,29 a 0,96), sem aumento de AVC ^[7]. O ELITE testou a hipótese de forma direta: em 643 mulheres, o estradiol oral desacelerou a progressão da espessura íntima-média da carótida nas que estavam a menos de seis anos da menopausa, e não teve efeito nas que estavam a dez anos ou mais ^[8]. O KEEPS, com 727 mulheres recém-menopausadas, testou o esquema que eu uso: estradiol transdérmico de 50 mcg/dia com progesterona micronizada 200 mg por 12 dias ao mês, contra estrogênio conjugado oral e placebo, por quatro anos. Nenhum braço acelerou a aterosclerose, a pressão não mudou, e o transdérmico reduziu a resistência à insulina ^[23]. O estudo não tinha poder para eventos clínicos.

E a mulher fora da janela?

Para a Menopause Society, depois dos 60 anos ou de dez anos de menopausa o balanço "parece menos favorável", pelo maior risco absoluto de doença coronariana, AVC, tromboembolismo e demência, e não proibitivo ^[1]. Taylor e Davis, em 2025, revisaram os dados que deram origem ao corte e propuseram recomendações mais inclusivas para quem está fora dele ^[10]. O consenso brasileiro, por outro lado, ainda recomenda começar por alternativas não hormonais nessa mulher ^[9].

Minha posição, que ensino na aula de terapia hormonal do HORMOFEM: janela de oportunidade não é contraindicação absoluta. Fora dela, o que decide é o risco cardiovascular. Com risco baixo, posso tratar. Com risco intermediário, reclassifico antes de decidir: o posicionamento da FIGO com a World Heart Federation usa o escore de cálcio coronariano, e escore até 10 reclassifica a mulher como de baixo risco, enquanto acima de 10 indica estradiol transdérmico em dose baixa ^[11]. Com risco alto fora da janela, eu não inicio. E quando inicio tarde, faço o simples: estradiol transdérmico em dose baixa, progesterona micronizada e subida lenta.

O algoritmo da FIGO com a WHF, resumido na Tabela 1, foi desenhado para os dez primeiros anos de menopausa; nele, até o risco alto admite estradiol transdérmico em dose baixa ^[11].

Tabela 1. Algoritmo da FIGO e da World Heart Federation para a mulher com sintomas até dez anos depois da última menstruação, conforme o risco cardiovascular estimado pela história pessoal e familiar.

Adaptado de Benedetto et al., 2026 ^[11]. Em todos os grupos, o algoritmo pede orientação de estilo de vida e tratamento adequado da hipertensão e dos demais fatores de risco.

Quais são as contraindicações?

As listas clássicas incluem sangramento genital sem diagnóstico, doença hepática descompensada, câncer de mama ou de endométrio, doença cardiovascular estabelecida (infarto, AVC), tromboembolismo venoso e alto risco hereditário de trombose ^{[1, 3]}. Nem todos têm o mesmo peso: a IMS reconhece que o risco aceitável varia entre médicos e pacientes, e que o impacto dos sintomas graves deve ser pesado contra o risco do tratamento ^[13].

Há também o erro oposto, o das falsas contraindicações. Hipertensão e diabetes controlados, hepatite C, neoplasias hematológicas, câncer de pele, câncer de colo escamoso e câncer de ovário não endometrioide não impedem a TH, e o consenso brasileiro de 2018, reproduzido no livro, as lista como situações em que o tratamento não está contraindicado ^[3]. Na hipertensa, na diabética e na obesa, a pergunta não é "pode?", é "por qual via?". Os critérios de elegibilidade de 2022 mostram isso em números (Tabela 2) ^[29].

Tabela 2. Critérios de elegibilidade para a terapia hormonal combinada em condições clínicas selecionadas, por via. Categoria 1: sem restrição; 2: o benefício geralmente supera o risco; 3: o risco geralmente supera o benefício; 4: não usar.

Adaptado de Mendoza et al., 2022 ^[29], Tabela 2. Categorias definidas por consenso de especialistas a partir de revisões sistemáticas; a qualidade da evidência varia de alta a muito baixa conforme a condição.

O tromboembolismo prévio é o melhor exemplo de como a via muda a conversa. A IMS afirma que o estrogênio transdérmico não aumenta o risco de tromboembolismo nem na mulher com obesidade, trombofilia ou trombose prévia, e o recomenda para as pacientes de alto risco, com progestagênio adequado; também não indica pesquisa de trombofilia antes de iniciar ^[2]. Na minha prática, com trombose prévia ou trombofilia, faço só a via transdérmica, com progesterona micronizada, depois de deixar claro para a paciente que o risco basal dela já é maior, e com decisão registrada por escrito.

O que avaliar antes de começar?

Acima dos 45 anos, com quadro clínico típico, o diagnóstico de menopausa não precisa de exame hormonal ^[21]. A avaliação antes da TH serve para outra coisa: rastrear o que mudaria a decisão e escolher a via. A FEBRASGO pede mamografia feita há no máximo um ano antes de iniciar, porque o exame clínico das mamas falha nas lesões pequenas, além de citologia em dia e estratificação do risco cardiovascular ^[22]. O roteiro australiano de 2023 acrescenta pressão, perfil lipídico, glicemia de jejum e, conforme o quadro, TSH e hemoglobina ^[21]. Não há evidência de que o ultrassom transvaginal seja necessário antes da TH na mulher sem queixa ^{[3, 22]}.

Esse é o mínimo de diretriz. Na minha prática, peço a primeira leva completa, com ultrassom pélvico, de tireoide e de abdômen, porque o ultrassom pélvico mostra mioma, pólipo e adenomiose que mudam a escolha do progestagênio e serve de base para comparar o endométrio depois ^[3]. Daí em diante, repito o rastreamento uma vez por ano.

Qual estrogênio e qual via escolher?

O estrogênio que eu uso é o estradiol 17-beta, de preferência por via transdérmica. Oral e transdérmico são igualmente eficazes para os fogachos, e doses baixas a moderadas aliviam os sintomas de mais de 80% das mulheres ^[2]. A diferença está no fígado. Por via oral, o estradiol passa pela primeira passagem hepática, vira principalmente estrona e sulfato de estrona, e estimula a síntese de SHBG, de globulina ligadora de tiroxina, de triglicerídeos, de angiotensinogênio e de fatores de coagulação; pela pele, esse efeito praticamente desaparece ^[3].

O tromboembolismo é onde essa diferença aparece em desfecho clínico. No estudo caso-controle ESTHER, o estrogênio oral multiplicou por 4,2 a chance de tromboembolismo venoso (IC 95% 1,5 a 11,6), e o transdérmico não a alterou (OR 0,9; IC 95% 0,4 a 2,1); a progesterona micronizada foi neutra, e os derivados norpregnanos elevaram o risco ^[14]. Nos bancos britânicos, com mais de 80 mil casos, a TH oral elevou o risco (OR 1,58; IC 95% 1,52 a 1,64), e a transdérmica, em qualquer regime, não (OR 0,93; IC 95% 0,87 a 1,01) ^[15].

0,93

O AVC segue a mesma lógica, com uma ressalva de dose. Numa coorte de 15.710 casos, o adesivo de dose baixa não aumentou o risco (RR 0,81; IC 95% 0,62 a 1,05), o adesivo de dose alta aumentou (RR 1,89; IC 95% 1,15 a 3,11), e a via oral aumentou em qualquer dose (RR 1,28; IC 95% 1,15 a 1,42) ^[16]. A IMS classifica a vantagem da via transdérmica sobre o AVC como evidência de menor certeza, mas reconhece que o risco depende do momento de início, da via e da dose ^[2].

Por isso a via transdérmica é obrigatória na hipertensa, na tabagista, na obesa, na diabética, na síndrome metabólica, na hipertrigliceridemia, na colelitíase, na enxaqueca e em qualquer risco aumentado de trombose ^{[2, 3]}. A via oral tem espaço na mulher sem fator de risco ou quando o acesso ao transdérmico é o limite. Mas, se tenho como usar uma via não oral, não tenho por que usar a oral. Estrogênio equino conjugado, etinilestradiol, estriol e estetrol não entram na minha prescrição sistêmica da menopausa. Implantes merecem texto próprio.

Qual dose de estradiol usar?

A ideia de "menor dose eficaz pelo menor tempo" nasceu do medo pós-WHI e foi construída sobre estrogênio oral. Eu trabalho com a dose adequada: a que controla os sintomas e mantém o estradiol em nível fisiológico. A IMS orienta a mesma escalada: se dose baixa ou moderada não controla, investigar, subir a dose, trocar a preparação ou a via ^[2]. A absorção transdérmica varia muito entre mulheres na mesma dose, com coeficiente de variação de 35% a 130%, e por isso nenhuma dose fixa serve para todas ^[3].

Tabela 3. Doses de estradiol na terapia hormonal da menopausa, por via e faixa.

Adaptado de Jacobsen, 2025 ^[3]. Dose alta é, em geral, a da mulher com insuficiência ovariana prematura ou menopausa cirúrgica nos primeiros anos. As equivalências entre produtos são aproximadas, e spray não se converte em gel por regra fixa.

Na paciente recém-menopausada sem fator de risco, começo em dose padrão. Na mais velha, na de risco cardiovascular e na que começa fora da janela, começo baixo e subo devagar: meio miligrama de gel, depois um, olhando a resposta. Na insuficiência ovariana prematura, ao contrário, a dose costuma ser maior que a da menopausa na idade habitual, e a IMS recomenda subir também o progestagênio ^[2].

Dosar o estradiol ou não?

A IMS não recomenda dosar o estradiol de rotina para definir a dose, mas considera a dosagem útil quando o alívio é insuficiente, quando há efeito adverso persistente e na insuficiência ovariana prematura ou menopausa precoce ^[2]. Glynne e Simon, em revisão de 2026, chegam ao mesmo ponto: não existe dose nem concentração única que garanta sintoma controlado e osso protegido em todas as mulheres, e a dosagem apoia a decisão em cenários definidos ^[17].

No Método HORMOFEM, eu peço o estradiol no primeiro retorno, com o objetivo de 60 a 150 pg/mL. É opinião de especialista, baseada nos estudos de nível sérico e na hipótese do limiar de estrogênio, e não recomendação de diretriz ^[3]. A clínica continua soberana: a paciente que melhorou não é tratada pelo exame. O exame decide na assintomática, na que não respondeu e na dúvida entre falta e excesso.

Progestagênio: qual, quanto e por quanto tempo?

Toda mulher com útero em uso de estrogênio sistêmico precisa de progestagênio. Na revisão Cochrane de 2025, o estrogênio isolado aumentou a hiperplasia endometrial já no primeiro ano (OR 5,86) e mais ainda depois dele (OR 8,97); a terapia combinada contínua teve pouco ou nenhum efeito em relação ao placebo ^[18]. O estrogênio isolado em mulher com útero por mais de três anos multiplica por cinco o risco de câncer de endométrio, e isso é inaceitável ^[3].

Progesterona micronizada: a primeira escolha

É a minha primeira escolha, pelo perfil neutro em trombose, metabolismo e pressão ^{[3, 14]}. A progesterona micronizada protege o endométrio quando dose e tempo estão certos. No PEPI, 200 mg por 12 dias ao mês produziram proteção histológica semelhante à da medroxiprogesterona ^[19]. O painel de Stute concluiu que a progesterona oral protege em regime sequencial de 12 a 14 dias por mês, a 200 mg/dia, por até cinco anos; que a vaginal pode proteger em uso fora da bula; e que a progesterona transdérmica não protege ^[20]. A IMS exige ao menos 12 dias de progesterona micronizada ou didrogesterona por ciclo de 28 dias, ou 10 dias de noretisterona ou medroxiprogesterona ^[2].

Na prática, uso:

• Sequencial: 200 mg à noite por 12 a 14 dias ao mês, preferencialmente 14. Dez dias não bastam.
• Contínuo: 100 mg todas as noites com estradiol em dose baixa, 200 mg com dose padrão e 300 mg com dose alta.
• Via vaginal: a mesma dose da oral, quando há intolerância ao uso oral (uso fora da bula). O gel vaginal de 45 mg em regime sequencial não protege ^[3].

A IMS recomenda progestagênio proporcional à dose de estrogênio, e assume que faltam dados sobre a dose ideal nas doses altas ^[2]. Também sobem a dose a obesidade, a endometriose e a adenomiose, que cursam com resistência à progesterona ^[3].

Tabela 4. Dose diária de progestagênio para associação livre com estradiol, conforme a dose de estradiol.

Adaptado de Jacobsen, 2025 ^[3]. Dienogeste, drospirenona isolada e o SIU-LNG como proteção endometrial na TH são uso fora da bula.

Quando a progestina entra

Não demonizo as progestinas. A didrogesterona é a alternativa com perfil mais próximo da progesterona, e o SIU de levonorgestrel 52 mg protege o endométrio contra doses de estrogênio de ultrabaixa a alta por até cinco anos, na perimenopausa e na pós-menopausa ^[2]. Prefiro progestina na mulher com endometriose, adenomiose, mioma ou hiperplasia prévia, na obesa grave e quando a progesterona causa efeito adverso de humor ou sono excessivo, o que ocorre em cerca de 5% das mulheres ^[3]. A medroxiprogesterona saiu da minha lista.

Duas situações novas pedem atenção. Na mulher que usa tirzepatida ou semaglutida, o esvaziamento gástrico lento pode reduzir a absorção do progestagênio oral; a orientação britânica é preferir via não oral, idealmente o SIU-LNG, ou aumentar temporariamente a dose oral a cada início ou escalada da incretina ^[3]. E na mulher sem útero, o padrão é estrogênio isolado, com exceções que pedem progestagênio: endometriose, histerectomia subtotal, ablação endometrial e adenocarcinoma de endométrio tratado ^[3]. Fora delas, minha opinião, registrada no livro, é que a mulher sem útero, com baixo risco de câncer de mama e sintoma persistente, pode testar a progesterona micronizada pelo sono e pelo humor, em decisão compartilhada; se não perceber diferença, volta ao estrogênio isolado ^[3].

Sequencial ou contínuo?

O regime segue o estágio da menopausa, não a preferência do prescritor. Na perimenopausa e no primeiro ano depois da última menstruação, o endométrio ainda responde ao ovário, e o regime sequencial evita o sangramento caótico do contínuo precoce ^[3]. Com 12 meses ou mais de amenorreia, e se a mulher não quer sangrar, o contínuo é a opção.

No sequencial, 60% a 80% das mulheres têm sangramento de privação ^[3]. A troca para o contínuo acontece depois de um ano de TH, se a paciente quiser parar de sangrar, ou de rotina aos 54 ou 55 anos. A IMS recomenda oferecer o contínuo depois de cinco anos de sequencial ou aos 54 anos, o que vier primeiro, porque a mulher amenorreica em contínuo de dose padrão tem risco de câncer de endométrio menor que o da não usuária ^[2]. No contínuo, o escape dos primeiros três a seis meses é esperado: a amenorreia chega em cerca de 60% das mulheres nesse período e em 90% ao fim de um ano ^[3].

Quais são os riscos reais?

A maior parte do medo vem do WHI, que testou uma única formulação oral (estrogênio equino conjugado com medroxiprogesterona) em mulheres com idade média acima de 60 anos ^{[3, 6]}. Mesmo ali, os riscos absolutos ficaram na faixa considerada rara, abaixo de 10 eventos por 10 mil mulheres por ano, e, nas mulheres com menos de 60 anos ou dez anos de menopausa, o único risco significativo foi o tromboembolismo, que a via transdérmica praticamente elimina ^{[1, 3]}. No seguimento integrado dos dois ensaios, o índice global de eventos adversos, entre 50 e 59 anos, foi de 12 casos a mais por 10 mil mulheres por ano com a combinação oral e 19 a menos com o estrogênio isolado ^[24].

O risco da terapia hormonal não é da classe. É da molécula, da via, da dose e do momento em que ela começa.

Por desfecho:

• Tromboembolismo venoso: depende da via. Oral aumenta, sobretudo no primeiro ano; transdérmica não aumenta ^{[14, 15]}.
• AVC: depende do momento. Iniciada antes dos 60 anos ou dos dez anos de menopausa, a TH não aumenta o risco; iniciada depois, a via oral aumenta ^[2].
• Doença coronariana: neutra ou favorável quando iniciada cedo, desfavorável quando iniciada tarde com formulação oral ^{[5, 7]}.
• Endométrio: o risco é do estrogênio sem oposição adequada ^[18].

E a mama?

A TH combinada se associa a pequeno aumento de risco, que cresce com a duração e diminui depois da suspensão; o estrogênio isolado tem risco menor ^[2]. A metanálise do Collaborative Group, com 108 mil casos, dá a dimensão absoluta: cinco anos de TH a partir dos 50 anos acrescentam, até os 69, cerca de um caso a cada 50 usuárias de estrogênio com progestagênio diário, um a cada 70 com progestagênio intermitente e um a cada 200 com estrogênio isolado ^[25].

O peso do progestagênio é onde as fontes divergem. Na metanálise, a progesterona micronizada foi rara e não teve risco menor (RR 2,05; IC 95% 1,38 a 3,56); só a didrogesterona pareceu um pouco abaixo ^[25]. Na coorte francesa E3N, com 80 mil mulheres e uso frequente de progesterona, o estrogênio associado a progesterona micronizada não elevou o risco (RR 1,00; IC 95% 0,83 a 1,22), com didrogesterona ficou em 1,16 (IC 95% 0,94 a 1,43), e com as demais progestinas subiu para 1,69 ^[26]. A IMS pesa as duas linhas e conclui que o risco parece menor com progesterona micronizada ou didrogesterona, e que é semelhante ou menor que o associado a obesidade, sedentarismo e álcool ^[2].

Por quanto tempo manter e como suspender?

Não existe duração máxima nem idade obrigatória de suspensão. O consenso brasileiro diz isso com todas as letras ^[9], e a Menopause Society considera razoável manter a TH depois dos 65 anos na mulher saudável com sintoma persistente, com reavaliação periódica ^[1]. A regra dos cinco anos não está em nenhuma diretriz atual; o que está é revisar, todo ano, se o benefício ainda supera o risco.

No uso prolongado, faço três ajustes: via não oral, redução da dose se precisar e progesterona em vez de progestina. É a mesma orientação do consenso brasileiro para o uso longo e para a mulher acima dos 60 ^[9].

Na suspensão, a paciente precisa saber que os sintomas vasomotores podem voltar em até 87% das mulheres ^[2] e que a proteção óssea se perde rapidamente depois da interrupção ^[1]. Não há evidência de que a retirada gradual reduza a recorrência em relação à abrupta ^{[2, 9]}. Eu prefiro reduzir aos poucos, porque permite ver em que dose o sintoma volta e decidir com a paciente, mas é preferência clínica, não dado de ensaio.

Como fazer o seguimento?

As diretrizes costumam marcar a primeira reavaliação em dois a três meses ^[3]. No Método HORMOFEM, o primeiro retorno é em 30 a 45 dias, já com exames: estradiol, FSH e, conforme o caso, os demais hormônios, além de ultrassom transvaginal antes de iniciar e de novo nos primeiros meses ^[3]. Se o endométrio proliferou sem sangramento, o progestagênio está fraco, e corrijo antes que vire problema. Estabilizada, a paciente passa a retornos a cada 6 a 12 meses, com rastreamento anual.

Quando a resposta é ruim, a lista de causas é curta: pouco tempo de tratamento, dose insuficiente, baixa adesão, absorção ou metabolismo alterados e sintoma que não é da menopausa ^[3]. Por isso, estradiol adequado com sintoma persistente pede outra investigação, não mais hormônio.

Sangramento durante a terapia hormonal

Sangramento não programado é uma das principais causas de abandono, e a maioria das mulheres que sangra em TH não tem doença ^[3]. A IMS e a diretriz britânica conjunta de 2024 organizam a conduta da mesma forma ^{[2, 27]}:

• Sem fator de risco para câncer de endométrio, ajustar a dose ou o tipo de progestagênio antes de investigar é aceitável.
• Sangramento que persiste além de seis meses de TH pede investigação.
• Um fator de risco maior ou dois menores pedem investigação imediata (Tabela 5).
• O primeiro exame é o ultrassom transvaginal: no contínuo, endométrio acima de 4 mm é anormal; no sequencial, a medida se faz logo depois do sangramento de privação, e acima de 7 mm pede avaliação.
• Não é preciso suspender a TH para investigar quando não há fator de risco relevante.

Tabela 5. Fatores maiores e menores de risco para câncer de endométrio na mulher em terapia hormonal, usados para triar o sangramento não programado.

Adaptado de Manley et al., 2024 ^[27], Tabela 1.

Outra situação é o sangramento novo na mulher já em amenorreia estabelecida no contínuo, ou o da pós-menopausa fora da TH. Aí a régua é a do sangramento pós-menopausa, e o ACOG de 2026 recomenda ultrassom associado à amostragem endometrial na maioria das mulheres, deixando o ultrassom isolado com eco de até 4 mm para casos selecionados ^[28]. É a mesma leitura do artigo sobre o teste de progesterona.

Na perimenopausa com fluxo intenso, a lógica é outra, e discuti a investigação no artigo sobre sangramento intenso na perimenopausa.

Quando a conduta muda?

• Insuficiência ovariana prematura ou menopausa precoce. A TH está indicada do diagnóstico até, no mínimo, a idade média da menopausa natural ^[9], em dose maior e com progestagênio proporcional ^[2].
• Doença cardiovascular estabelecida. A TH não serve para prevenção secundária, mas, para sintoma refratário, o posicionamento FIGO e WHF admite estradiol transdérmico em dose baixa, com progesterona micronizada ou didrogesterona, estatina e prevenção otimizada; doença obstrutiva e dissecção coronariana pedem decisão multidisciplinar ^[11]. Na metanálise de Bontempo, a TH não mudou infarto não fatal, morte cardiovascular nem AVC nessas mulheres, e o roteiro proposto está na Figura 7 ^[30].
• Câncer de mama ou de endométrio prévio. Fica fora das regras gerais e exige decisão individual com o oncologista.
• Enxaqueca com aura. Via transdérmica; as alternativas não hormonais são opção eficaz ^[2].

Em resumo

O risco da terapia hormonal depende das escolhas do prescritor: estradiol 17-beta, de preferência transdérmico, em dose que controle o sintoma, com progestagênio na dose e no tempo certos. A janela orienta o melhor momento, mas não se fecha aos 60 anos; fora dela, decide o risco cardiovascular. Não há tempo máximo, há reavaliação anual. E o seguimento próximo nas primeiras semanas separa a TH que funciona daquela abandonada no terceiro mês.