A SOP se diagnostica com dois de três critérios, e um laudo de ovários policísticos, sozinho, não fecha nada. Ciclo irregular com hirsutismo já basta, sem ultrassom e sem AMH; a mulher de ciclos regulares e sem hiperandrogenismo, com o mesmo laudo "micropolicístico", não tem a síndrome. A síndrome dos ovários policísticos é o distúrbio endócrino mais comum da mulher em idade reprodutiva e um dos mais mal conduzidos. Erra-se para mais, quando um ultrassom isolado vira diagnóstico, e para menos, quando ela é tratada como problema de ovário, e não como doença endócrino-metabólica que acompanha a mulher até depois da menopausa.
A diretriz internacional de 2023 mudou pontos práticos do diagnóstico, como o AMH no lugar do ultrassom no adulto [1], e em 2026 a síndrome ganhou um novo nome proposto [2]. Este artigo organiza o que mudou, o que excluir antes do rótulo e como eu conduzo cada fenótipo, sabendo que a pílula trata o sintoma, e não a síndrome.
O que é a SOP e por que o nome está mudando?
A SOP é definida pela combinação de disfunção ovulatória, excesso de androgênios e morfologia ovariana policística, depois de excluídas outras causas [1]. A prevalência fica entre 10% e 13% pelos critérios de Rotterdam, semelhante entre etnias e regiões do mundo [1]. O dado brasileiro conversa com esse número: na atenção primária de Salvador, entre 859 mulheres de 18 a 45 anos, 88,5% delas negras, a SOP foi confirmada em 8,5% [20]. O consenso que propôs o novo nome estima que até 70% das afetadas sigam sem diagnóstico [2].
Em maio de 2026, um processo de consenso global com 56 organizações e respostas de 14.360 pessoas, entre pacientes e profissionais, propôs trocar o nome para polyendocrine metabolic ovarian syndrome (PMOS), algo como síndrome ovariana metabólica poliendócrina [2]. O motivo é técnico: o nome antigo sugere cistos patológicos, que não estão aumentados, e esconde o componente endócrino e metabólico [2]. Os critérios diagnósticos e os princípios de tratamento não mudam com o nome [3]. A European Menopause and Andropause Society sugere usar os dois termos juntos no período de transição [3]. Neste artigo, mantenho SOP, que é como a síndrome segue registrada nas diretrizes e no prontuário brasileiro.
Por que a SOP acontece?
O raciocínio que ensino começa por uma pergunta: por que esses folículos não crescem e produzem tanto androgênio? Na SOP, a frequência dos pulsos de GnRH aumenta, o LH sobe e o FSH fica relativamente baixo. Sem FSH suficiente, nenhum folículo assume a dominância e a mulher não ovula; com LH alto, as células da teca produzem androgênios em excesso. O androgênio alimenta a gordura visceral e a resistência à insulina, e a insulina alta estimula a teca e derruba a SHBG no fígado, o que aumenta a fração livre da testosterona. É um ciclo que se retroalimenta, sustentado por distúrbios da insulina, dos androgênios e do eixo neuroendócrino [2].
A pergunta seguinte é a que vale para o tratamento: por que o eixo inverteu? Na maioria das pacientes, há uma predisposição genética e um gatilho metabólico, a resistência à insulina associada a ganho de peso, inflamação e estilo de vida. Os estudos genômicos mostram uma doença poligênica, com genes ligados ao eixo reprodutivo e ao metabolismo [4]. Tratar a resistência à insulina e a obesidade, nas pacientes em que elas são o gatilho, é o que desinverte o eixo.
O ovário policístico não é a doença. É o lugar onde a doença aparece.
Como diagnosticar a SOP pelos critérios atuais?
Os três critérios no adulto
O diagnóstico no adulto continua exigindo dois de três critérios, como no consenso de Rotterdam [5]: disfunção ovulatória, hiperandrogenismo clínico ou laboratorial e morfologia policística. Ciclo irregular com hiperandrogenismo já fecha o diagnóstico, sem ultrassom e sem AMH [1].
- Disfunção ovulatória. Do terceiro ano após a menarca até a perimenopausa, ciclos menores que 21 ou maiores que 35 dias, ou menos de oito ciclos por ano [1]. Ciclo regular não garante ovulação; se for preciso confirmar, a progesterona de fase lútea resolve [1].
- Hiperandrogenismo laboratorial. Testosterona total e livre, esta última estimada pelo índice de androgênio livre; androstenediona e SDHEA entram se a testosterona vier normal, com especificidade menor [1].
- Hiperandrogenismo clínico. O critério é o hirsutismo, pelo escore de Ferriman-Gallwey modificado. Eu uso o corte clássico: acima de 8 nas não asiáticas e acima de 4 nas asiáticas, na linha da Endocrine Society [14]; a diretriz de 2023 baixou o limite para 4 a 6 conforme a etnia, o que amplia o diagnóstico [1]. Acne e alopecia isoladas são preditores fracos de excesso de androgênio [1]. E eu pergunto: muita paciente já depila, e o escore subestima o que ela vive.
- Morfologia policística. Vinte ou mais folículos de 2 a 9 mm em pelo menos um ovário, com transdutor adequado, ou volume ovariano de 10 mL ou mais quando a contagem não é confiável [1]. O limite antigo de 12 folículos ficou para trás. Na metanálise diagnóstica de Pea e colaboradores, a contagem por ovário foi o marcador mais preciso no adulto (sensibilidade de 84%, especificidade de 91%), à frente do volume [21].
O AMH no lugar do ultrassom
A maior mudança prática de 2023 foi aceitar o hormônio antimülleriano (AMH) sérico como alternativa ao ultrassom para definir morfologia policística no adulto [1]. A diretriz impõe três limites: o AMH não é teste isolado de SOP, não deve ser pedido junto com o ultrassom, para não inflar o diagnóstico, e exige ponto de corte específico do ensaio e da população, porque varia com idade, peso e uso de anticoncepcional [1].
Na metanálise de Barghi e colaboradores, com 202 estudos, o valor acima de 5,39 ng/mL se associou à síndrome com sensibilidade de 88,6% e especificidade de 92,75% [6]. Os próprios autores pedem validação antes de transformar esse número em regra [6]. Eu leio assim: AMH acima de 5 ng/mL me faz olhar com atenção para SOP, mas ele ocupa o lugar do ultrassom dentro do critério, não o lugar do diagnóstico.
Ponto de corte do AMH associado à SOP na metanálise de 202 estudos, ainda sem validação para uso como regra [6].
Na adolescente, o diagnóstico é outro
A adolescência imita a SOP: ciclos anovulatórios, androgênios transitoriamente altos no estirão e ovário multifolicular são comuns. Por isso, na adolescente, o diagnóstico exige ciclo irregular e hiperandrogenismo, e ultrassom e AMH não são recomendados, pela baixa especificidade [1]. O que conta como irregular também muda: entre um e três anos após a menarca, ciclos menores que 21 ou maiores que 45 dias, e qualquer ciclo acima de 90 dias depois do primeiro ano [1]. A adolescente com características da síndrome que não fecha critério é classificada como "risco aumentado" e reavaliada até a maturidade reprodutiva, oito anos após a menarca [1].
O que excluir antes de dizer que é SOP?
A SOP é diagnóstico de exclusão. A diretriz pede, no mínimo, TSH, prolactina, 17-hidroxiprogesterona e FSH, e a exclusão clínica de Cushing e de tumores quando o quadro sugere [1]. O FSH e o LH baixos, com história de restrição alimentar, baixo peso ou exercício intenso, apontam para amenorreia hipotalâmica funcional, e não para SOP [1].
O diferencial que mais aparece no consultório é a hiperplasia adrenal congênita não clássica, responsável por 1% a 10% dos casos de excesso androgênico, conforme a população [7]. Clinicamente, ela pode ser idêntica à SOP. Por isso, em toda paciente com suspeita de SOP eu doso a 17-hidroxiprogesterona, pela manhã e na fase folicular precoce, porque na fase lútea ela sobe fisiologicamente e gera falso-positivo. A diretriz britânica de 2025 orienta o teste de estímulo com ACTH quando o valor basal passa de 5 nmol/L, e considera diagnóstico o valor estimulado acima de 30 nmol/L [7]. Atenção à unidade: 5 nmol/L correspondem a cerca de 165 ng/dL. Na zona cinzenta, encaminho ao endocrinologista para o teste.
Tabela 1. Diagnóstico diferencial do excesso de androgênios na mulher: o que separa a SOP das outras causas.
| Causa | Início e evolução | Virilização | Testosterona | Pista laboratorial e de imagem |
|---|---|---|---|---|
| SOP | Insidioso, desde a puberdade | Não ocorre | Elevação leve a moderada, em geral abaixo de 5 nmol/L | LH alto, SHBG baixa, AMH alto |
| Hiperplasia adrenal congênita não clássica | Insidioso, em geral desde a puberdade | Incomum | Elevação variável | 17-hidroxiprogesterona basal acima de 5 nmol/L leva ao teste com ACTH; estimulada acima de 30 nmol/L confirma |
| Hipertecose ovariana | Insidioso, sobretudo na pós-menopausa | Frequente | Leve a grave | Ovários aumentados, SDHEA normal, resistência à insulina |
| Tumor ovariano virilizante | Rápido | Em cerca de metade | Com frequência acima de 5 nmol/L | Assimetria ovariana; ressonância melhor que ultrassom |
| Carcinoma adrenal, com ou sem Cushing | Rápido | Comum | Variável | SDHEA muito alta, hipercortisolismo, massa adrenal |
| Tireoide e prolactina | Variável | Não | Normal ou pouco alterada | TSH e prolactina alterados |
Adaptado de Elhassan et al., 2025 [7] e Teede et al., 2023 [1].
Virilização, progressão rápida e testosterona acima de 5 nmol/L tiram a paciente da SOP [7]. Na mulher pós-menopáusica com excesso androgênico, a hipertecose responde por 9,3% dos casos e o tumor ovariano virilizante por 2,7% [7].
Quais são os fenótipos da SOP e por que eles importam?
Os critérios de Rotterdam produzem quatro fenótipos (Tabela 2). A resistência à insulina acompanha o androgênio: aparece em cerca de 80% dos fenótipos A e B, 65% do C e 38% do D [8]. A fonte é artigo de opinião, de autores ligados à indústria de inositol, mas o ponto central coincide com o que vejo: quanto mais androgênio, mais grave o quadro metabólico.
Tabela 2. Os quatro fenótipos de Rotterdam e o que cada um sinaliza.
| Fenótipo | Disfunção ovulatória | Hiperandrogenismo | Morfologia policística ou AMH alto | Resistência à insulina |
|---|---|---|---|---|
| A (clássico completo) | Sim | Sim | Sim | Cerca de 80% |
| B (clássico sem morfologia) | Sim | Sim | Não | Cerca de 80% |
| C (ovulatório) | Não | Sim | Sim | Cerca de 65% |
| D (sem hiperandrogenismo) | Sim | Não | Sim | Cerca de 38% |
Adaptado de Myers et al., 2023 [8] e Teede et al., 2023 [1].
A análise de agrupamento de Dapas e colaboradores, feita com dados bioquímicos e genéticos de 893 mulheres e replicada em outra coorte de 263, encontrou dois subtipos reprodutíveis [4]. O reprodutivo (21% a 23%) tem LH e SHBG mais altos, IMC e insulina mais baixos; o metabólico (37% a 39%) tem IMC, glicose e insulina altos, com SHBG e LH mais baixos; o restante fica indeterminado [4].
Figura 1. Os dois subtipos de SOP na análise de Dapas e colaboradores. Cada barra mostra mediana e intervalo interquartil do traço, em escore z ajustado; vermelho é o subtipo metabólico, azul é o reprodutivo, e o asterisco marca diferença significativa. Olhe as pontas: no metabólico, insulina de jejum (Ins0), IMC (BMI) e glicemia (Glu0) altos com SHBG baixa; no reprodutivo, o inverso, com LH e FSH mais altos. Testosterona (T) e SDHEA (DHEAS) não separam os grupos: o que os separa é a insulina e o eixo.
Fonte: Dapas M, Lin FTJ, Nadkarni GN, et al. PLoS Med. 2020;17(6):e1003132, Figura 2 [4]. Acesso aberto, licença Creative Commons Attribution (CC BY); legenda traduzida.
Essa divisão responde a por que a paciente magra tem SOP: na forma reprodutiva, o problema está no eixo e na esteroidogênese ovariana, não na insulina. É a paciente mais difícil de tratar, e não adianta insistir em metformina se não há resistência à insulina.
Resistência à insulina e metabolismo: o que rastrear?
A avaliação metabólica é obrigatória em toda paciente com SOP, magra ou não. A diretriz recomenda o teste de tolerância oral à glicose (TTOG) de 75 g como o exame mais preciso, independentemente do IMC; glicemia de jejum e hemoglobina glicada entram só quando o TTOG não é possível, com acurácia bem menor [1]. O TTOG também deve ser oferecido a toda mulher com SOP que planeja engravidar ou vai a tratamento de fertilidade [1].
O motivo está nos números. Na metanálise de Kakoly e colaboradores, restrita a estudos de boa qualidade, a SOP triplicou a chance de intolerância à glicose (OR 3,26) e quase triplicou a de diabetes tipo 2 (OR 2,87), com risco maior na obesidade e nas asiáticas [22]. E não para no fator de risco: na metanálise que embasou a diretriz, com 1,06 milhão de mulheres, a SOP se associou a mais doença cardiovascular (OR 1,68), infarto (OR 2,50) e AVC (OR 1,71), sem diferença clara na mortalidade cardiovascular [23].
Um ponto que ainda surpreende colegas: insulina de jejum e HOMA-IR não são recomendados na rotina. A resistência à insulina faz parte da fisiopatologia, mas os ensaios disponíveis têm relevância clínica limitada [1]. Completo com pressão, lipídios, cintura, enzimas hepáticas e pergunta sobre ronco e sono não reparador, porque a apneia obstrutiva é mais prevalente na SOP independentemente do peso [1].
E a saúde mental?
É o critério que não está no critério. Na metanálise de Cooney e colaboradores, mulheres com SOP tiveram chance 4,18 vezes maior de sintomas depressivos moderados a graves e 6,55 vezes maior de sintomas ansiosos moderados a graves, independentemente da obesidade [9]. A diretriz recomenda rastrear depressão e ansiedade em todas as adultas e adolescentes com SOP, com instrumento validado, e considerar transtornos alimentares em qualquer peso, sobretudo antes de propor perda de peso [1].
Vezes mais chance de sintomas depressivos moderados a graves na SOP, independentemente do peso (metanálise de Cooney) [9].
Como tratar a SOP? A conduta por queixa
Não existe tratamento universal. A conduta depende da queixa principal, do fenótipo, do desejo de gestação e da fase da vida, e muda ao longo dos anos. A primeira bifurcação é o desejo de engravidar: sem ele, trato sintoma e metabolismo; com ele, o caminho é a indução de ovulação (Figura 2) [26].
Figura 2. Tratamento da SOP conforme o objetivo. No alto, os três critérios, dos quais dois bastam. À esquerda, sem desejo de gestação: ciclo (combinado ou progestagênio isolado, em comprimido ou DIU), hiperandrogenismo (combinado e espironolactona) e metabolismo (TTOG, hemoglobina glicada, lipídios, estilo de vida e metformina se houver resistência à insulina). À direita, com desejo de gestação: letrozol como primeira linha, clomifeno, gonadotrofinas, drilling ovariano e fertilização in vitro. O rastreio metabólico aparece só no ramo esquerdo, mas, como mostro na seção de fertilidade, ele vem antes do indutor também.
Reproduzido de Chan et al., 2026 [26], licença CC BY 4.0; texto traduzido na legenda.
A base é o estilo de vida
A diretriz recomenda intervenção no estilo de vida para todas as mulheres com SOP, com benefício metabólico mesmo sem perda de peso [1]. Não há evidência de que uma composição de dieta seja superior a outra; o que importa é a dieta sustentável e individualizada [1]. Para prevenir ganho de peso, de 150 a 300 minutos semanais de atividade moderada ou 75 a 150 de vigorosa, com fortalecimento muscular duas vezes por semana; para perder peso, ao menos 250 de moderada ou 150 de vigorosa [1]. A evidência de ensaios ainda é pequena: a revisão Cochrane reuniu 15 estudos com 498 participantes, e nenhum avaliou nascido vivo [10].
Na minha prática, a paciente com SOP passa com nutricionista: nenhum medicamento compensa uma base mal feita.
Figura 3. Pilares do tratamento pelo método HORMOFEM. A base (sono, estresse, alimentação, exercício, saúde intestinal e hepática) sustenta tudo; o equilíbrio hormonal, que na SOP inclui a insulina e a testosterona, vem em seguida; estratégias e suplementos ficam no topo, ajustados ao objetivo e à fase da vida.
Fonte: Jacobsen L. Hormofem: terapia hormonal feminina. 4ª ed. São Paulo: Ed. do Autor; 2025. p. 85. ISBN 978-65-01-71472-1 [11].
Ciclo irregular e proteção do endométrio
A anovulação crônica expõe o endométrio a estrogênio sem oposição. Na metanálise de Barry e colaboradores, a SOP se associou a risco maior de câncer de endométrio (OR 2,79), que chegou a OR 4,05 quando foram excluídas as mulheres acima de 54 anos [12]. O risco absoluto continua baixo, e por isso a diretriz não recomenda rastreamento de rotina, mas pede prevenção com controle de peso, regularização do ciclo e progestagênio regular [1]. Amenorreia longa, peso alto, diabetes e endométrio persistentemente espesso somam risco [1]. A investigação do sangramento anormal está no artigo sobre sangramento intenso na perimenopausa, e os marcadores de risco endometrial, no teste de progesterona e câncer de endométrio.
O anticoncepcional combinado é recomendado para hirsutismo e ciclo irregular no adulto e pode ser considerado na adolescente [1]. Ele reduz o LH, aumenta a SHBG e baixa a testosterona livre. A diretriz não vê vantagem do etinilestradiol de 30 mcg ou mais sobre doses menores e coloca a combinação de 35 mcg com ciproterona como segunda linha, pelo risco tromboembólico [1]. Quando prescrevo o combinado, prefiro etinilestradiol 20 mcg com drospirenona, depois de avaliar o risco trombótico, que na SOP já parte de uma base mais alta [1].
O que eu repito em aula: a pílula trata o sintoma, não trata a síndrome. O sangramento da pausa é de privação, e o ovário deixa de parecer policístico porque o eixo está desligado. Se o peso e a resistência à insulina não forem tratados junto, o fenótipo volta quando ela para a pílula. Isso não tira a pílula da adolescente que sofre com hirsutismo: trato o sintoma e, junto, a causa.
Quando o estrogênio é contraindicado ou não é aceito, progestagênio isolado pode proteger o endométrio, com evidência limitada na SOP [1]. A drospirenona isolada é a minha escolha nesse cenário, pela ação antiandrogênica e por não ter estrogênio. Num estudo retrospectivo de 25 mulheres com SOP hiperandrogênica, seis meses de drospirenona isolada reduziram o escore de acne de 2,4 para 1,8 e o de Ferriman-Gallwey de 12,31 para 6,31, sem piora metabólica, com escape frequente no início [13]. É uma série pequena, sem grupo controle, e deve ser lida assim.
Para a paciente que não quer pílula nem bloqueio, a alternativa é a progesterona micronizada cíclica, de 100 a 300 mg ao deitar por 14 dias ao mês [11]. Ela protege o endométrio e, pelo raciocínio fisiológico, desacelera os pulsos de GnRH e reduz o LH, o que ajuda no hiperandrogenismo; esse efeito no eixo não tem ensaio randomizado em SOP, e o que sustenta a indicação é a proteção endometrial.
Figura 4. Terapia com progesterona cíclica e suas indicações, entre elas a SOP. Repare no esquema: progesterona micronizada oral ao deitar por 14 dias, com o fluxo de privação em seguida.
Fonte: Jacobsen L. Hormofem: terapia hormonal feminina. 4ª ed. São Paulo: Ed. do Autor; 2025. p. 99. ISBN 978-65-01-71472-1 [11]. Adaptado de Prior, 1997.
Hiperandrogenismo
Hirsutismo, acne e alopecia têm artigo próprio, sobre acne, queda de cabelo e hirsutismo. O combinado é a primeira linha, e o antiandrogênio entra depois de pelo menos seis meses de combinado ou de tratamento cosmético sem resposta suficiente [1, 14]. A flutamida fica fora, pela hepatotoxicidade [14]. A diretriz de 2023 aponta a espironolactona de 25 a 100 mg ao dia como a opção de menor risco e desaconselha ciproterona em dose de 10 mg ou mais, pelo risco de meningioma [1]. Nos ensaios, a dose que reduziu o hirsutismo foi de 100 mg ao dia [14], e é com ela que eu começo.
Peso e metabolismo: metformina, inositol e agonistas de GLP-1
A metformina deve ser considerada no adulto com IMC de 25 kg/m² ou mais, para desfechos antropométricos e metabólicos, e pode ser considerada com IMC menor, com evidência limitada [1]. Para hirsutismo, o combinado supera a metformina; para metas metabólicas, a metformina supera o combinado (Tabela 3) [1, 27]. O teto é de 2,5 g ao dia no adulto, e a vitamina B12 deve ser monitorada nas pacientes de risco [1]. Metformina é adjuvante: ela não substitui a dieta e o exercício.
Tabela 3. O que cada estratégia melhora na SOP: anticoncepcional combinado, com ou sem antiandrogênio, contra metformina. Em negrito, os desfechos primários da metanálise.
| Comparação | Desfechos com diferença significativa |
|---|---|
| Melhor com combinado ± antiandrogênio do que com metformina | Hirsutismo, proteção endometrial, testosterona total e livre, índice de androgênio livre, androstenediona, SDHEA |
| Melhor com metformina do que com combinado ± antiandrogênio | IMC, HOMA-IR, sensibilidade à insulina, intolerância à glicose, insulina de jejum, área sob a curva da insulina, relação glicose/insulina, colesterol total |
| Combinado ± antiandrogênio melhora quando se acrescenta metformina | IMC, HOMA-IR, glicemia de jejum, androstenediona, relação glicose/insulina |
Adaptado de Luque-Ramírez et al., 2018 [27], Figura 6.
O inositol tem menos lastro do que a sua popularidade sugere. A metanálise que embasou a diretriz reuniu 30 ensaios e encontrou benefício em alguns marcadores metabólicos, possível benefício do D-quiro-inositol na ovulação e nada nos demais desfechos; a metformina foi melhor para relação cintura-quadril e hirsutismo [15]. A diretriz admite o inositol por preferência da paciente e diz que nenhuma dose ou combinação pode ser recomendada [1]. Eu não o uso de rotina; reservo o mio-inositol como adjuvante para quem vai tentar engravidar ou não tolera metformina, sabendo que a evidência é modesta.
Os agonistas do receptor de GLP-1 podem ser considerados junto com a mudança de estilo de vida, pelas regras da população geral, com contracepção obrigatória durante o uso e escalonamento lento da dose [1]. Na metanálise de Lin e colaboradores, eles reduziram peso, cintura e HOMA-IR, sem mudar testosterona e SHBG, à custa de mais náusea, vômito e tontura (Tabela 4) [16]. Para a tirzepatida, a evidência específica em SOP ainda é limitada [17]. Na prática, tratar a obesidade é tratar a SOP metabólica, e o uso desses medicamentos na mulher está no artigo sobre obesidade, GLP-1 e hormônios femininos. A cirurgia bariátrica segue como opção pelos critérios da população geral [1].
Tabela 4. Agonistas do receptor de GLP-1 na SOP: metanálise de 13 ensaios randomizados contra metformina ou placebo.
| Desfecho | Estudos | Efeito contra metformina ou placebo (IC 95%) | Efeito só contra metformina (IC 95%) |
|---|---|---|---|
| IMC | 11 | −1,59 kg/m² (−2,07 a −1,10) | −1,11 kg/m² (−1,84 a −0,38) |
| Peso | 10 | −3,57 kg (−5,15 a −1,99) | −1,81 kg (−2,60 a −1,01) |
| Circunferência da cintura | 8 | −4,97 cm (−5,56 a −4,37) | −3,82 cm (−5,33 a −2,31) |
| HOMA-IR | 10 | −0,58 (−0,98 a −0,19) | −0,73 (−1,07 a −0,38) |
| Testosterona total | 9 | Sem diferença (−0,05; −0,20 a 0,11) | Sem diferença |
| SHBG | 5 | Sem diferença (0,96; −1,05 a 2,97) | Não informado |
| Náusea | 11 | OR 3,07 (1,56 a 6,03) | OR 2,58 (1,15 a 5,76) |
| Vômito | 7 | OR 2,05 (1,04 a 4,06) | Sem diferença |
| Tontura | 5 | OR 5,58 (1,23 a 25,22) | Não informado |
Adaptado de Lin et al., 2025 [16]. Valores negativos indicam redução no grupo do agonista; OR é a razão de chances do efeito adverso. Os ensaios usaram exenatida, liraglutida e semaglutida.
Fertilidade
É errado induzir ovulação em paciente metabolicamente descompensada. A gestação na SOP tem risco três a quatro vezes maior de hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia, três vezes maior de diabetes gestacional e duas vezes maior de parto prematuro, em dados sem ajuste para o IMC, e obesidade, resistência à insulina e hiperandrogenismo contribuem para esse excesso [24]. Antes do indutor, eu trato o peso e a glicemia, peço o TTOG [1] e avalio trompas e sêmen: não faz sentido induzir com trompa obstruída ou com parceiro sem espermatozoides, erro que vejo com frequência.
O letrozol é a primeira linha para induzir ovulação na SOP anovulatória sem outro fator de infertilidade, ainda off-label em muitos países [1]. No ensaio de Legro e colaboradores, com 750 mulheres, o letrozol levou a mais nascidos vivos que o clomifeno (27,5% contra 19,1%) e a mais ovulação por ciclo (61,7% contra 48,3%) [18]. A revisão Cochrane de 2022, com 41 ensaios e 6.522 mulheres, confirmou mais nascidos vivos com letrozol que com clomifeno ou tamoxifeno (OR 1,72; evidência de alta certeza), sem diferença em hiperestímulo ovariano nem em gestação múltipla [25]. O clomifeno pode afinar o endométrio.
No meu esquema, o letrozol começa entre o segundo e o terceiro dia do ciclo, por cinco dias. Eu já começo com 5 mg e subo para 7,5 mg se ela não ovular; no ensaio de Legro, a dose partia de 2,5 mg e subia até 7,5 mg [18]. O primeiro ciclo é sempre monitorado por ultrassom: quero ver se ela ovulou, quantos folículos cresceram e como ficou o endométrio. Com três ou mais folículos acima de 14 mm, cancelo o ciclo pelo risco de gestação múltipla. Confirmada a resposta, os ciclos seguintes podem ser acompanhados com teste urinário de LH, até seis ciclos. Sem ovulação, as etapas seguintes são as do algoritmo da diretriz (Tabela 5), já com o especialista em reprodução [1].
Tabela 5. Algoritmo de infertilidade na SOP da diretriz internacional de 2023: o caminho preferido e as alternativas.
| Etapa | Caminho preferido | Alternativa, com a paciente informada |
|---|---|---|
| Antes de tratar | Investigação basal completa: perfil endócrino e ultrassom pélvico; IMC, pressão e glicemia (TTOG ou hemoglobina glicada); avaliação pré-concepcional de rotina (imunidade para rubéola, rastreio infeccioso, orientação e suplementação); espermograma e avaliação de permeabilidade tubária | Não se aplica |
| Preparo | Otimizar saúde e estilo de vida antes da concepção, com alimentação saudável e atividade física regular | Não se aplica |
| Primeira linha | Letrozol, aumentando a dose conforme a necessidade | Clomifeno com metformina (preferível ao clomifeno isolado); clomifeno; metformina (menor eficácia, menor custo e menos gestação múltipla, sem monitorização); gonadotrofinas (maior eficácia, maior custo e mais gestação múltipla, com monitorização) |
| Segunda linha, se não ovulou | Gonadotrofinas com monitorização por ultrassom, ajustando a dose | Cirurgia ovariana laparoscópica, onde houver estrutura e experiência |
| Terceira linha, se não ovulou | Fertilização in vitro, com protocolo que reduza o risco de hiperestímulo ovariano; considerar maturação in vitro | Não se aplica |
Adaptado de Teede et al., 2023 [1], Algoritmo 2. Se ela ovula em qualquer etapa, repetem-se os ciclos com decisão compartilhada, conforme a idade e os recursos, antes da fertilização in vitro, que passa a primeira opção quando há outro fator de infertilidade, como o masculino ou o tubário. Letrozol e metformina são uso off-label na SOP em muitos países.
O prognóstico é melhor do que a paciente imagina. No seguimento de longo prazo de Hudecova e colaboradores, entre as mulheres que tentaram engravidar, 86,7% das que tinham SOP e 91,6% das controles tiveram ao menos um filho, e 73,6% das mulheres com SOP que tiveram filho conceberam espontaneamente [19]. A SOP é anovulação tratável, não infertilidade permanente.
Como fica a SOP na perimenopausa e na menopausa?
Com a idade, a SOP muda de cara. No mesmo seguimento de Hudecova, com média de idade de 43 anos, as pacientes com SOP ainda na pré-menopausa e sem anticoncepcional tinham 8,8 menstruações por ano, contra 11,4 das controles, e 73,1% delas já tinham oito ou mais ciclos anuais [19]. A reserva ovariana, pela contagem de folículos e pelo AMH, também era maior [19]. Como explico em aula, a reserva cai no mesmo ritmo, mas parte de um patamar mais alto; com menos folículos, o FSH sobe e o eixo volta a ovular. A síndrome não se cura. O ciclo é que se normaliza.
O risco cardiometabólico não se normaliza. O guia clínico da EMAS de 2026 lembra que os distúrbios metabólicos e a doença cardiovascular seguem mais frequentes depois da menopausa, e recomenda acompanhar peso, cintura e pressão arterial ao menos uma vez por ano, com avaliação de glicemia e lipídios [3]. Três outras orientações do mesmo guia mudam a conduta:
- A SOP não se diagnostica pela primeira vez depois da menopausa pelos critérios de Rotterdam; o reconhecimento depende de diagnóstico prévio ou de história reprodutiva compatível [3].
- Hiperandrogenismo novo, grave ou rapidamente progressivo na pós-menopausa não é SOP até prova em contrário, e pede investigação de hipertecose e tumor [3, 7].
- A SOP não contraindica a terapia hormonal da menopausa, e não há rastreamento extra de câncer de endométrio, mama ou ovário nem de osteoporose só por causa dela [3].
A Tabela 6 resume o roteiro de avaliação da EMAS [3].
Tabela 6. Avaliação da mulher com SOP depois da menopausa, segundo o guia clínico da EMAS.
| Domínio | O que avaliar |
|---|---|
| Avaliação geral | Diagnóstico prévio de SOP ou história reprodutiva bem documentada; sintomas da menopausa; elegibilidade e preferências para a terapia hormonal; estilo de vida (dieta, atividade física, tabagismo, álcool) |
| Saúde cardiometabólica | IMC e cintura (80 cm ou mais na Europa, 88 cm ou mais nos Estados Unidos); pressão arterial; TTOG de 75 g, glicemia ou hemoglobina glicada para rastrear diabetes; perfil lipídico; otimização do estilo de vida; risco cardiovascular |
| Câncer: risco e prevenção | Informação sobre câncer de endométrio e avaliação de sintomas; mamografia e rastreio do colo do útero conforme as diretrizes; rastreamento igual ao da população geral |
| Saúde óssea | Risco de fratura; densitometria quando indicada; cálcio e vitamina D adequados; exercício de impacto e de fortalecimento muscular; prevenção de quedas |
Adaptado de Aktoz et al., 2026 [3], Figura 1. A sequência proposta é manejo individualizado, estilo de vida, terapia hormonal quando indicada, redução do risco cardiometabólico, rastreamento padrão de câncer, proteção óssea e seguimento por toda a vida.
Na transição, os ciclos irregulares da SOP impedem o estadiamento pelo padrão menstrual, e os sintomas vasomotores moderados a graves podem indicar a entrada na perimenopausa [11]. A mulher com SOP e ciclos espaçados que começa a sangrar de forma anormal precisa de avaliação endometrial antes de qualquer progestagênio [3].
Quando a conduta muda?
- Virilização, progressão rápida ou testosterona acima de 5 nmol/L. Imagem de ovário e adrenal com urgência e avaliação com endocrinologista [7].
- 17-hidroxiprogesterona na zona cinzenta. Teste com ACTH antes de fechar SOP [7].
- Sinais de Cushing. Estrias violáceas, fraqueza proximal e hipertensão de difícil controle tiram o caso da SOP [1].
- Sintomas depressivos ou ansiosos moderados a graves, ou transtorno alimentar. Avaliação e tratamento em saúde mental, antes de prescrever perda de peso [1].
- Amenorreia longa com endométrio espesso ou sangramento anormal. Biópsia, com sangramento de privação, antes de manter o progestagênio [1].
Em resumo
A SOP se diagnostica com dois de três critérios, e ciclo irregular com hirsutismo dispensa ultrassom e AMH. O fenótipo define o alvo: peso e insulina na SOP metabólica, eixo e androgênios na reprodutiva, endométrio em todas que não ovulam. A pílula trata o sintoma, e o estilo de vida trata a síndrome. Depois dos 40, o ciclo tende a se normalizar, mas o risco metabólico acompanha essa mulher pela vida inteira.
O que muda no consultório
- 1Antes de fechar SOP, peça TSH, prolactina, FSH e 17-hidroxiprogesterona pela manhã, na fase folicular.
- 2Testosterona acima de 5 nmol/L, virilização ou progressão rápida pedem imagem de ovário e adrenal, não o rótulo de SOP.
- 3Peça TTOG de 75 g em toda paciente com SOP, magra ou não; insulina de jejum e HOMA-IR não entram na rotina.
- 4Use metformina quando há componente metabólico; na SOP magra sem resistência à insulina, o alvo é hormonal.
- 5Com contraindicação ao estrogênio, drospirenona isolada ou progesterona cíclica 14 dias por mês protegem o endométrio.
- 6Para ovular, letrozol é a primeira linha, mas só depois de compensar o metabolismo e avaliar trompas e sêmen.
- 7Rastreie depressão, ansiedade e transtorno alimentar em toda paciente, antes de prescrever perda de peso.
Perguntas frequentes
Ovários policísticos no ultrassom fecham o diagnóstico de SOP?
Não. A morfologia policística é só um dos três critérios, e o diagnóstico exige dois deles, depois de excluídas outras causas. Mulher com ciclos regulares e sem hiperandrogenismo, com ovário multifolicular no laudo, não tem SOP.
O AMH substitui o ultrassom no diagnóstico da SOP?
No adulto, sim, como alternativa ao ultrassom para definir a morfologia policística, desde que com ponto de corte do próprio ensaio. Ele não é teste isolado de SOP, não deve ser pedido junto com o ultrassom e não vale para adolescentes.
Como diagnosticar SOP na adolescente?
São necessários ciclo irregular, pelos critérios da idade ginecológica, e hiperandrogenismo; ultrassom e AMH não são recomendados. A adolescente com características da síndrome que não fecha critério fica como risco aumentado e é reavaliada até oito anos após a menarca.
Preciso dosar insulina para avaliar resistência à insulina na SOP?
Não. A diretriz de 2023 não recomenda insulina de jejum nem HOMA-IR na rotina. O exame indicado é o TTOG de 75 g, em todas as pacientes, independentemente do peso.
Anticoncepcional trata a SOP?
Trata os sintomas: regulariza o sangramento, reduz o hiperandrogenismo e protege o endométrio. Não trata a resistência à insulina nem o peso, e o quadro tende a voltar quando a pílula é suspensa se a base não foi tratada junto.
Metformina serve para toda paciente com SOP?
Não. Ela é indicada sobretudo com IMC de 25 kg/m² ou mais e componente metabólico, como adjuvante da dieta e do exercício. Na SOP magra, sem resistência à insulina, o benefício é limitado e o alvo é hormonal.
Inositol funciona na SOP?
Tem benefício pequeno em alguns marcadores metabólicos e evidência fraca para ovulação, hirsutismo e peso. A diretriz admite o uso por preferência da paciente, mas não recomenda dose nem combinação específica.
Qual o melhor indutor de ovulação na SOP?
O letrozol, que levou a mais nascidos vivos que o clomifeno no principal ensaio comparativo. Antes de induzir, o metabolismo precisa estar compensado e trompas e sêmen precisam estar avaliados.
A SOP melhora depois dos 40 anos?
O ciclo tende a se regularizar, porque a reserva ovariana cai e o FSH sobe. O risco cardiometabólico, porém, continua, e a mulher precisa de acompanhamento de peso, pressão, glicemia e lipídios depois da menopausa.
A SOP contraindica a terapia hormonal da menopausa?
Não. A decisão segue as regras da população geral, pelos sintomas e pelo risco individual. Hiperandrogenismo novo ou progressivo depois da menopausa, porém, não deve ser atribuído à SOP sem investigação.
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Como citar este artigo
Jacobsen L. Síndrome dos ovários policísticos (SOP): diagnóstico pelos critérios atuais e tratamento por fenótipo. Blog Científico HORMOFEM [Internet]. 2026 nov 8. Disponível em: https://hormofem.com.br/blog/sindrome-ovarios-policisticos-diagnostico-tratamento/
Dr. Leonardo Jacobsen
Ginecologia e Obstetrícia · CRM/SC 20930 · RQE 17351
Ginecologista, professor e pesquisador em endocrinologia feminina. Fundador da Escola HORMOFEM e autor do livro Terapia Hormonal Feminina.
Conteúdo educativo destinado a profissionais de saúde. Não substitui a avaliação individual nem estabelece conduta para um caso específico.
