Exames hormonais femininos: o que pedir, quando colher e como interpretar

Exame hormonal feminino responde a qual pergunta?

Todo exame hormonal precisa nascer de uma pergunta clínica. Ela está ovulando? A reserva ovariana é compatível com a idade? Há excesso de androgênio, e de onde ele vem? Existe insuficiência ovariana prematura? A terapia hormonal está sendo absorvida? Cada pergunta define o exame, o dia da coleta e o método.

Na primeira consulta, eu peço um perfil hormonal amplo como linha de base, junto com o metabólico, a tireoide, as vitaminas e os exames de rastreio. Faço isso para conhecer a paciente, não para diagnosticar por número. As diretrizes não exigem esse painel para quem está bem; a decisão, para mim e para elas, continua sendo clínica.

Exame hormonal é uma foto de um filme. Quem conta a história é o ciclo, e a clínica é soberana.

O livro HORMOFEM resume esse cuidado num conceito-chave: o ciclo menstrual é complexo e dinâmico, os valores flutuam dentro do próprio ciclo e entre um ciclo e outro, e a maioria das hipóteses diagnósticas e das indicações terapêuticas se apoia mais na clínica do que no exame ^[1]. Não estamos tratando números impressos no papel.

Em que dia do ciclo colher cada exame?

O dia da coleta não é burocracia. Ele muda o valor de referência e, às vezes, inverte a interpretação.

Início da fase folicular: FSH, LH e estradiol

Para avaliar o eixo e a reserva ovariana, eu peço FSH, LH e estradiol do 3º ao 5º dia do ciclo, contando o primeiro dia de sangramento como dia 1. Nessa janela se esperam FSH abaixo de 10 mUI/mL e estradiol entre 20 e 80 pg/mL ^[1]. É a fase de menor estradiol e de menor interferência do folículo dominante.

Meio da fase lútea: progesterona, e por que o "dia 21" engana

A progesterona confirma ovulação quando é colhida no pico da função do corpo lúteo, 6 a 8 dias depois da ovulação ^[2]. O famoso "dia 21" só acerta esse alvo num ciclo de 28 dias com ovulação no 14º. Se a mulher ovula no 10º dia, o momento certo é o 17º ou 18º; se ovula no 17º, é o 24º ou 25º. A regra prática que funciona para qualquer ciclo regular é colher cerca de 7 dias antes da menstruação esperada: num ciclo de 35 dias, isso cai perto do 28º dia; num de 24, perto do 17º. Num banco de mais de 612 mil ciclos ovulatórios, só 13% tinham 28 dias; a fase folicular foi de 10,4 dias nos ciclos de 15 a 20 dias e de 26,8 dias nos de 36 a 50, enquanto a lútea ficou em média em 12,4 dias ^[26]. Quem varia é a fase folicular, e por isso a conta se faz para trás, a partir da menstruação.

Um valor acima de 3 ng/mL é presuntivo de ovulação ^[2]. O resto exige cautela. A secreção do corpo lúteo acompanha os pulsos de LH, e a progesterona pode variar até oito vezes em 90 minutos; em ciclos ovulatórios, valores abaixo de 10 ng/mL aparecem em 31,3% das dosagens ^[2]. Por isso nenhuma concentração isolada define função lútea normal, e o diagnóstico de deficiência de fase lútea continua sendo clínico, pela duração da fase lútea de 10 dias ou menos ^[2].

Qualquer dia: AMH, prolactina, TSH, SHBG e DHEA-S

O AMH é produzido pelos folículos pré-antrais de forma praticamente constante, e colhê-lo num dia fixo não traz vantagem sobre a coleta aleatória ^[3]. Prolactina, TSH, SHBG e DHEA-S também dispensam data no ciclo. Na mulher em amenorreia ou com ciclos muito irregulares, o FSH para investigar insuficiência ovariana prematura também não precisa ser datado ^[4].

Androgênios e 17-OH-progesterona: manhã e fase folicular

A testosterona tem ritmo circadiano, é mais alta de manhã e varia cerca de 25% em torno da média; na mulher que ovula, faz um pico no meio do ciclo ^[5]. Por isso as referências são padronizadas para coleta de manhã, entre o 4º e o 10º dia do ciclo ^[5]. A 17-OH-progesterona segue a mesma lógica: de manhã, na fase folicular, ou em qualquer dia na mulher sem ciclos ^[5], porque a progesterona lútea eleva o valor e cria falso positivo.

Na prática, não faz sentido mandar a paciente ao laboratório três vezes no mesmo mês. Eu colho androgênios e 17-OH-progesterona de manhã, junto com FSH, LH e estradiol, no início do ciclo, e deixo a progesterona para quando a pergunta for ovulação.

Imunoensaio ou espectrometria de massa: faz diferença?

Faz, e muita, nos valores baixos. A maioria dos laboratórios dosa esteroides por imunoensaio, que tem viés variável entre plataformas e reatividade cruzada com metabólitos conjugados e não conjugados; por isso, resultados de laboratórios diferentes não devem ser comparados ^[6]. A Endocrine Society reconhece que imunoensaios e espectrometria de massa servem bem para a faixa da reprodução e da infertilidade, mas que as concentrações muito baixas de estradiol, como as da pós-menopausa, não são medidas com exatidão nem precisão pela rotina ^[7].

Com a testosterona feminina o problema é maior. O consenso global classifica os ensaios diretos de testosterona total e livre como muito pouco confiáveis na faixa feminina (grau A), enquanto a cromatografia líquida ou gasosa acoplada à espectrometria de massa em tandem mede com exatidão e reprodutibilidade ^[8]. Os ensaios diretos de testosterona livre também não são confiáveis; o caminho é calcular a fração livre a partir da testosterona total e da SHBG ou usar diálise de equilíbrio ^{[5, 9]}. A diretriz internacional de SOP de 2023 foi na mesma direção: LC-MS/MS no lugar do imunoensaio direto para a testosterona total e, quando necessário, para androstenediona e DHEA-S, com a fração livre por cálculo, diálise de equilíbrio ou precipitação ^[27].

O exemplo mais didático vem da progesterona. Depois de uma cápsula oral de 100 mg, o radioimunoensaio registrou pico médio de 19,4 ng/mL, enquanto a espectrometria de massa, no mesmo estudo, mostrou pico de 1,5 a 2,2 ng/mL, de volta à linha de base em 4 a 6 horas ^{[1, 10]}. A diferença são os metabólitos da progesterona oral, que o imunoensaio lê como se fossem progesterona. Os autores concluíram que o radioimunoensaio direto não serve depois de progesterona oral, porque dá valores cerca de oito vezes mais altos ^[10].

A armadilha da unidade

A mesma confusão acontece com a 17-OH-progesterona (ng/mL ou ng/dL) e com a testosterona (ng/dL ou nmol/L; 1 nmol/L corresponde a cerca de 29 ng/dL).

O que pedir e como ler cada exame?

Tabela 1. Exames hormonais femininos: quando pedir, quando colher e a armadilha mais comum.

Adaptado de Jacobsen, 2025 ^[1]; ASRM, 2026 ^[2]; Martin et al., 2018 ^[5]; ESHRE, 2024 ^[4]; Teede et al., 2018 e 2023 ^{[11, 27]}; Tal e Seifer, 2017 ^[3].

FSH e LH

O FSH basal elevado tem alta especificidade e baixa sensibilidade para baixa reserva ovariana: quando vem alto, a reserva é baixa; quando vem normal, não exclui nada ^[3]. Ele precisa ser lido com o estradiol do mesmo dia. Um FSH de 7 com estradiol de 38 no 3º dia é tranquilizador; o mesmo FSH com estradiol de 108 não é, porque o estradiol alto de um folículo recrutado cedo suprime o FSH e mascara a reserva baixa ^[3]. FSH e LH baixos ou normais com estradiol baixo, em mulher sem ciclos, apontam para causa central, e não ovariana. O LH também separa as duas causas mais comuns de oligo e amenorreia: vem baixo na amenorreia hipotalâmica funcional e alto na SOP ^[31].

Na suspeita de insuficiência ovariana prematura, a diretriz de 2024 aceita um único FSH acima de 25 UI/L em mulher com amenorreia ou ciclos irregulares há pelo menos 4 meses, repetido em 4 a 6 semanas só se houver dúvida; estradiol abaixo de 50 pg/mL com FSH elevado indica hipoestrogenismo ^[4].

Estradiol

No início da fase folicular, o estradiol esperado fica entre 20 e 80 pg/mL ^[1]. Valor alto nessa janela é sinal de folículo recrutado antes da hora, típico da reserva baixa e dos ciclos LOOP da perimenopausa, em que um novo folículo cresce ainda dentro da fase lútea anterior ^[12]. Já atendi paciente com 351 pg/mL no 5º dia: ela estava ovulando, e a próxima menstruação veio com pouco mais de 20 dias.

Progesterona

Serve para uma pergunta: houve ovulação? Acima de 3 ng/mL na fase mesolútea, sim; um valor isolado baixo não fecha deficiência lútea ^{[1, 2]}.

Prolactina e TSH

Uma única prolactina acima do limite superior confirma hiperprolactinemia, desde que a coleta não tenha sido feita sob estresse excessivo de punção; testes dinâmicos não são recomendados ^[13]. Antes de pensar em prolactinoma, afaste medicamentos que bloqueiam a dopamina, hipotireoidismo, insuficiência renal e gravidez. Na paciente assintomática, investigue macroprolactina; num adenoma grande com prolactina só discretamente elevada, peça diluição da amostra por causa do efeito gancho ^[13]. TSH e prolactina entram na exclusão de outras causas sempre que se investiga SOP ^[11], e o TSH faz parte da avaliação inicial da insuficiência ovariana prematura ^[4].

AMH

É o marcador mais precoce e sensível de reserva ovariana, e não é teste de fertilidade: prevê resposta à estimulação, não gravidez ^[3]. Na minha prática, uso como régua de cabeça os limites inferiores esperados para a idade: cerca de 2,5 ng/mL aos 30 anos, 1,5 aos 35 e 1 aos 40 ^[3]. A SOP eleva o AMH, e a supressão ovariana o reduz ^[3]. Em usuárias de contraceptivo oral, o AMH foi 19% menor e a contagem de folículos antrais 18% menor do que em não usuárias, depois de ajuste para idade ^[14].

O dado que mais desmonta o uso do AMH como teste de fertilidade é prospectivo. Em 750 mulheres de 30 a 44 anos, sem história de infertilidade e tentando engravidar havia até 3 meses, as que tinham AMH abaixo de 0,7 ng/mL engravidaram tanto quanto as de AMH normal: 65% contra 62% em 6 ciclos e 84% contra 75% em 12 ^[28]. A ASRM resume: os marcadores de reserva predizem quantos óvulos a estimulação vai render, mas são maus preditores do potencial reprodutivo independentemente da idade ^[29].

Antimülleriano não é fator de infertilidade. Ele prediz resposta ovariana e reserva, não a chance de gravidez.

No Brasil, um estudo do Hospital das Clínicas da USP estabeleceu valores de referência em 133 mulheres saudáveis: o AMH caiu com a idade e variou muito de uma mulher para outra; nessa amostra pequena, o contraceptivo não alterou o resultado ^[30], ao contrário do estudo dinamarquês com 887 mulheres. Na SOP, a diretriz de 2023 passou a aceitar o AMH no lugar do ultrassom para definir morfologia policística em adultas, nunca como teste isolado nem em adolescentes, e com pontos de corte do próprio ensaio ^[27].

A alternativa barata é a contagem de folículos antrais: ultrassom transvaginal no início do ciclo, somando os folículos de 2 a 10 mm dos dois ovários ^[3]. Na minha prática, espero cerca de 12 folículos aos 30 anos, 10 aos 35, 8 aos 40 e 6 aos 45, e considero reserva diminuída uma contagem abaixo de 7, um AMH abaixo de 1 ng/mL ou um FSH acima de 10 do 3º ao 5º dia. O ponto fraco é o operador: obesidade e vários ultrassonografistas comprometem a precisão ^[3].

Testosterona total e SHBG

A testosterona total, de preferência por espectrometria de massa, é o exame central do hiperandrogenismo; quando ela é normal e a clínica sugere excesso, calcule a testosterona livre com a SHBG ^[5]. A faixa que eu uso na mulher é de 20 a 80 ng/dL de testosterona total, a que ensino como fisiológica na aula de testosterona da pós-graduação, sempre lida contra o método e a faixa do laboratório. Com espectrometria de massa, em mulheres de 20 a 80 anos, a faixa de referência foi de 0,35 a 1,97 nmol/L, o que equivale a cerca de 10 a 57 ng/dL ^[15]. Para terapia androgênica, a dosagem tem outra função, que é evitar exposição suprafisiológica, e nunca diagnosticar desejo sexual baixo ^[8]. Uma revisão clínica de 2026 põe o teto em número: durante o tratamento, a testosterona deve ficar na faixa feminina normal, que depende do laboratório, em geral sem passar de 90 a 100 ng/dL (cerca de 3,1 a 3,5 nmol/L), para reduzir o risco de efeitos androgênicos ^[33]. Detalhei isso no artigo sobre testosterona em mulheres.

A SHBG é marcador de estado metabólico. Sobe com estrogênio oral, contraceptivo combinado, gravidez e hipertireoidismo; cai com obesidade, resistência à insulina, hipotireoidismo e uso de androgênios ^[9]. O alvo nunca é a SHBG em si, e sim a causa que a alterou.

DHEA-S, androstenediona e 17-OH-progesterona

O DHEA-S é o marcador da produção adrenal de androgênios ^[5]. A androstenediona, precursora imediata da testosterona, vem do ovário e da adrenal; ela aumenta a chance de detectar hiperandrogenemia quando a testosterona é normal, mas serve mais para excluir outras causas do que para localizar a fonte ^{[5, 11]}. Testosterona na faixa masculina ou DHEA-S acima de 700 µg/dL sugerem tumor ^[5].

A 17-OH-progesterona separa SOP de hiperplasia adrenal congênita não clássica por deficiência de 21-hidroxilase. Colhida de manhã, na fase folicular, um valor acima de 170 a 200 ng/dL tem cerca de 95% de sensibilidade e 90% de especificidade; o diagnóstico definitivo exige 1.000 a 1.500 ng/dL, basal ou após estímulo com cosintropina ^[5]. Valor limítrofe, eu repito antes de qualquer conduta; confirmado, encaminho o teste de estímulo ao endocrinologista. Cuidado com a unidade: 1 ng/mL equivale a 100 ng/dL, então 2 ng/mL e 200 ng/dL são o mesmo resultado.

Quando o exame hormonal não ajuda?

FSH para diagnosticar perimenopausa

Esse é o erro mais frequente. A perimenopausa se diagnostica pelo ciclo, não pelo sangue: diferença persistente de 7 dias ou mais entre ciclos consecutivos marca a transição inicial, e 60 dias ou mais de amenorreia, a tardia ^[16]. No SWAN, o FSH começou a subir 6,1 anos antes da última menstruação e acelerou cerca de 2 anos antes, enquanto o estradiol médio só começou a cair 2 anos antes ^[17].

6,1 anos

Dose o FSH de uma perimenopáusica no 3º dia de vários ciclos e você verá 18, depois 20, depois 6, depois 12. Não é erro de laboratório; é a flutuação da inibina e da resposta folicular. Uma paciente de 44 anos com FSH de 18 pode menstruar até os 50. E a média esconde mulheres muito diferentes: o SWAN identificou quatro trajetórias de estradiol, e em cerca de 45% delas o estradiol subiu antes de cair ^{[1, 18]}. Se a paciente tem sintoma vasomotor, FSH alto e ainda menstrua todo mês, ela não precisa de estradiol por causa do número, como discuto ao diferenciar TDPM e perimenopausa.

O FSH só entra no meu raciocínio quando o ciclo deixa de ser régua: na histerectomizada, na usuária de SIU de levonorgestrel e na mulher com menos de 45 anos e amenorreia, em quem preciso afastar insuficiência ovariana e outras causas. Na usuária de contraceptivo combinado, ele não serve: o etinilestradiol mantém FSH, LH e estradiol suprimidos mesmo na semana de pausa ^[19]. Na usuária de progestagênio isolado acima de 50 anos em amenorreia, um FSH acima de 30 UI/L permite suspender a contracepção depois de mais um ano; abaixo disso, mantém-se o método e repete-se em um ano ^[19].

AMH para prever menopausa

O AMH prevê melhor do que o FSH, mas não o bastante para uso de rotina. No SWAN, com AMH abaixo de 10 pg/mL (0,01 ng/mL), a chance de a última menstruação ocorrer nos 12 meses seguintes foi de 51% antes dos 48 anos e de 79% a partir dos 51; com AMH acima de 100 pg/mL, a chance de não ocorrer foi de 97% e 90% ^[20]. É informação útil para aconselhar, não para indicar tratamento. A diretriz de insuficiência ovariana aceita o AMH para confirmar o diagnóstico quando o FSH é inconclusivo, mas não para prever quem vai ter a doença ^[4].

Painel hormonal lido como diagnóstico

Pedir um perfil amplo é diferente de diagnosticar por ele. Não existe valor padrão da relação estradiol/progesterona que indique normalidade ou predominância estrogênica ^[1], e nenhum ponto de corte de androgênio separa mulheres com e sem disfunção sexual ^[8]. Predominância estrogênica, desejo baixo, "hormônios desregulados": são diagnósticos clínicos. O laudo entra para excluir o que muda conduta, como hiperprolactinemia, tireoidopatia, insuficiência ovariana e hiperandrogenismo de causa tumoral.

Saliva e urina

Dosagem hormonal na saliva ou na urina para ajustar dose não é confiável e não é recomendada ^[21]. A Endocrine Society aponta a variabilidade entre ensaios e dentro do mesmo ensaio, o fluxo salivar que muda com hidratação e alimentação e a farmacocinética imprevisível dos manipulados ^[22]. Para testosterona, a diretriz de hirsutismo também recomenda não usar saliva nem urina ^[5].

Dosagem para guiar a terapia hormonal da menopausa

As diretrizes concordam em três pontos: não há nível de estradiol recomendado, a resposta se avalia pelos sintomas e o exame não deve ser rotina ^{[1, 6]}. A dosagem é inútil na usuária de estradiol oral, porque a estrona domina a circulação e o estradiol sérico não reflete a exposição ^{[6, 22]}, e na usuária de contraceptivo combinado ^[6]. Na perimenopausa, não há como separar o estradiol endógeno do exógeno ^[6].

Isso não quer dizer que o exame nunca ajude. Com estradiol transdérmico, a variação entre mulheres na mesma dose é grande: numa coorte de 1.508 mulheres, 24,84% das que usavam a maior dose licenciada tinham estradiol abaixo de 200 pmol/L, cerca de 55 pg/mL ^[23]. A revisão de 2026 reconhece o papel da dosagem em sintomas que persistem após iniciar ou subir a dose, no uso da terapia só para osso, na mulher com menos de 45 anos e na dúvida entre falta e excesso; o nível ideal depende do tecido, do desfecho e do método ^[24]. Se ela aplica o gel no braço, a coleta deve ser do outro lado, ou com aplicação na coxa na véspera, porque a contaminação da punção produz valores absurdos ^[24].

24,84%

A Tabela 2 mostra o estradiol médio que cada dose entrega nos estudos de registro. A média engana: o desvio-padrão chega a 60% dela nas doses altas ^[24].

Tabela 2. Estradiol sérico médio no estado de equilíbrio, por formulação e dose de estradiol transdérmico, em mulheres saudáveis na pós-menopausa (imunoensaio direto).

Adaptado de Glynne e Simon, 2026 ^[24]. Nos adesivos, a faixa reúne dois produtos. Médias acima de 55 pg/mL só aparecem a partir de 50 µg/dia de adesivo ou de 2 doses de gel 0,06%.

No Método HORMOFEM, a clínica decide. Na paciente que melhora, mantenho e reavalio. Na assintomática, que não me dá resposta clínica para ler, e na que responde parcialmente ou falha, eu doso e uso como alvo estradiol de 60 a 150 pg/mL, como está na atualização da 7ª edição do livro ^[1]. É opinião de especialista, fundamentada na hipótese do limiar de estrogênio e nos estudos de farmacocinética, e não recomendação de diretriz.

Com a progesterona da terapia hormonal, o raciocínio é outro. A dose se escolhe pelos estudos de proteção endometrial e pela dose de estradiol, não pelo exame. A dosagem pela manhã pode mostrar absorção, mas um valor baixo não muda conduta, porque a progesterona oral tem pico e vale e não existe valor-alvo definido ^[1]. Para a pergunta endometrial, o exame certo é outro, como discuto no artigo sobre o teste de progesterona.

Contraceptivo e terapia hormonal: o que eles mudam nos resultados?

Tabela 3. Efeito do contraceptivo e da terapia hormonal sobre os exames hormonais.

Adaptado de FSRH, 2023 ^[19]; Zimmerman et al., 2014 ^[25]; Birch Petersen et al., 2015 ^[14]; Teede et al., 2018 ^[11]; Stuenkel et al., 2015 ^[22]; Levine e Watson, 2000 ^[10]; Davis et al., 2019 ^[8].

O contraceptivo combinado é o maior fator de confusão do consultório. Ele reduz a produção ovariana e adrenal de androgênios e eleva a SHBG; numa metanálise de 42 estudos, a testosterona total caiu 0,49 nmol/L, a livre caiu 61% e a SHBG subiu 99 nmol/L, e a testosterona livre caiu o dobro da total por causa da SHBG ^[25]. Por isso a diretriz de SOP afirma que não é possível avaliar hiperandrogenismo bioquímico com segurança em quem usa contracepção hormonal; quando a dosagem é importante, recomenda suspender o método por três meses ou mais, com contracepção não hormonal nesse período, e a versão de 2023 manteve a recomendação ^{[11, 27]}.

Quais são os erros de interpretação mais comuns?

• Diagnosticar perimenopausa ou menopausa pelo FSH na mulher que ainda menstrua, ou em quem usa combinado ^{[16, 19]}.
• Chamar de deficiência lútea uma progesterona colhida no dia errado, ou um valor isolado abaixo de 10 ng/mL num ciclo ovulatório ^[2].
• Ler estradiol em ng/dL como se fosse pg/mL e concluir que um implante não liberou hormônio.
• Tratar testosterona de imunoensaio direto como número exato na faixa feminina ^[8].
• Dar a infertilidade como explicada pelo AMH baixo, ou tranquilizar a paciente pelo AMH normal ^[3].
• Dosar estradiol em quem usa estradiol oral e subir a dose pelo número ^[22].
• Mudar a dose da terapia hormonal por oscilação dentro da faixa terapêutica, quando o método e o horário da coleta já mudam o resultado ^[24].
• Esquecer a anamnese farmacológica diante de prolactina alta ^[13].

Quando o exame muda a conduta?

Alguns resultados tiram o caso do consultório de rotina e pedem ação rápida:

• Testosterona na faixa masculina, DHEA-S acima de 700 µg/dL ou virilização de evolução rápida: investigar tumor ovariano ou adrenal, com imagem ^[5].
• FSH acima de 25 UI/L em mulher com menos de 40 anos e ciclos alterados há 4 meses: insuficiência ovariana prematura, com investigação de causa e reposição hormonal ^[4].
• Prolactina elevada com cefaleia ou alteração visual, ou sem causa farmacológica: ressonância de sela ^[13].
• 17-OH-progesterona acima do ponto de corte: encaminhar para teste de estímulo e aconselhamento genético ^[5].
• Amenorreia em idade reprodutiva: beta-hCG antes de qualquer outro exame ^[5].

Afastada a gravidez, a ASRM lê o painel da amenorreia secundária por padrões, e muitas vezes poucos exames bastam (Tabela 4) ^[32].

Tabela 4. Amenorreia secundária (sem menstruação há mais de 3 meses com ciclos antes regulares, ou há mais de 6 meses com ciclos antes irregulares) e beta-hCG negativo: padrão do painel, hipótese e próximo passo.

Adaptado de ASRM, 2024 ^[32], Figura 2. No fluxograma original, LH, AMH, ultrassom pélvico (espessura endometrial e contagem de folículos antrais) e teste do progestagênio são opcionais.

Se o sangramento é o problema, a investigação muda de eixo, como mostro no artigo sobre sangramento intenso na perimenopausa.

Em resumo

Exame hormonal feminino responde perguntas, não descreve a mulher. A pergunta define o exame, o dia de coleta e o método: FSH, LH e estradiol no início da fase folicular, progesterona 7 dias antes da menstruação, androgênios de manhã e AMH em qualquer dia. FSH não diagnostica perimenopausa, AMH não mede fertilidade, saliva não guia dose, e o estradiol da terapia hormonal se dosa em situações selecionadas, nunca na via oral. Contraceptivo combinado e estrogênio oral mudam quase todos os resultados. No fim, o laudo confirma ou exclui; quem decide é a clínica.