Reserva ovariana e AMH: o que o exame diz e o que não diz sobre fertilidade

O que é reserva ovariana?

Reserva ovariana é o número de oócitos que ainda restam no ovário, ou seja, quantidade ^[1]. Não é qualidade. Os marcadores de reserva estimam quantos folículos existem, mas não dizem se aqueles oócitos vão gerar um embrião cromossomicamente normal; para qualidade, o melhor marcador continua sendo a idade ^{[2, 3]}.

A perda é contínua desde a vida intrauterina. A mulher nasce com cerca de 2 milhões de folículos primordiais, chega à menarca com cerca de 400 mil e, no fim dos 30 anos, tem por volta de 25 mil ^[3]. A maior parte se perde por atresia, e não por ovulação: em toda a vida reprodutiva, ela ovula algumas centenas de vezes. O ritmo de perda acelera em meados dos 30 anos ^[3], e o declínio é irreversível.

Como se mede a reserva ovariana?

São três ferramentas na prática: o hormônio antimülleriano (AMH), a contagem de folículos antrais (CFA) e o par FSH e estradiol no início do ciclo. Nenhuma é perfeita, e cada uma erra de um jeito.

AMH

O AMH é produzido pelas células da granulosa dos folículos pré-antrais e antrais pequenos, que ainda não dependem das gonadotrofinas. Funciona como freio do recrutamento: limita a saída de folículos primordiais do estoque e reduz a sensibilidade dos folículos ao FSH ^[3]. Por isso acompanha o tamanho do estoque e pode ser colhido em qualquer dia do ciclo, já que medir num dia fixo não traz vantagem sobre a coleta aleatória ^[3]. Entre os testes de reserva, é o mais precoce e o mais sensível ^[3]. A Figura 1 mostra a origem: a expressão é máxima no folículo antral pequeno e some quando o folículo passa a depender do FSH ^[40].

Varia pouco no ciclo, mas varia: numa metanálise de 11 estudos com 733 mulheres de ciclos regulares, o AMH veio cerca de 11,5% mais alto na fase folicular do que na lútea (Figura 2) ^[41]. A diferença é pequena e pesa sobretudo no valor limítrofe ^[41].

O ponto fraco é o laboratório. Os ensaios não são padronizados internacionalmente, e as gerações mais novas de kits dão valores de 30% a 40% mais altos do que as tabelas antigas de referência ^[3]. Compare o AMH sempre com o mesmo método, e desconfie de "queda" entre dois laboratórios diferentes.

Contagem de folículos antrais

A CFA soma, nos dois ovários, os folículos de 2 a 10 mm vistos à ultrassonografia transvaginal no início do ciclo, do 2º ao 4º dia ^[3]. É barata, dá o resultado na hora e tem acurácia parecida com a do AMH para prever resposta à estimulação ^[3]. As limitações são de execução: precisa de data no ciclo, depende do treinamento de quem examina e perde precisão na paciente com sobrepeso ou obesidade ^[3].

FSH e estradiol do 3º ao 5º dia

O FSH basal mede a reserva de forma indireta: menos folículos produzem menos inibina B e estradiol, e o FSH sobe. FSH alto tem alta especificidade e baixa sensibilidade: quando vem alto, a reserva é baixa; quando vem normal, não exclui nada ^[3]. A ESHRE, na atualização de 2025, recomenda AMH ou CFA para prever resposta baixa ou alta à estimulação e não recomenda FSH, estradiol, inibina B nem idade para esse fim ^[32].

Quando peço o FSH, nunca o leio sem o estradiol do mesmo dia (Figura 3). Um FSH de 7 com estradiol de 38 pg/mL no 3º dia é tranquilizador. O mesmo FSH com estradiol de 108 não é: o folículo foi recrutado cedo, o estradiol alto já suprimiu o FSH e mascarou a reserva baixa ^[3]. No início da fase folicular, espero FSH abaixo de 10 e estradiol entre 20 e 80 pg/mL ^{[4, 5]}. O raciocínio de coleta está detalhado no pilar de exames hormonais femininos.

Tabela 1. Os três marcadores de reserva ovariana, lado a lado.

Adaptado de Tal e Seifer, 2017 ^[3], Santoro e Polotsky, 2025 ^[5], e ESHRE, 2025 ^[32].

Como interpretar o AMH pela idade?

O AMH só tem significado contra o esperado para a idade. Ele cai fisiologicamente, e o mesmo número que é ótimo aos 40 é preocupante aos 28. Na minha prática, uso de cabeça os limites inferiores propostos por Tal e Seifer: cerca de 2,5 ng/mL aos 30 anos, 1,5 aos 35 e 1 aos 40 (e 3,0 aos 25, 0,5 aos 45) ^[3]. Quando quero o percentil, consulto o nomograma de Almog, feito com 3.871 mulheres inférteis sem ovários policísticos em 15 centros (Tabela 2) ^[51]: a mediana cai de 2,2 aos 25 anos para 1,3 aos 40, e a distância entre os percentis 10 e 90 é enorme em qualquer idade.

Tabela 2. Percentis do AMH sérico (ng/mL) por idade em mulheres inférteis sem ovários policísticos.

Adaptado de Almog et al., 2011 ^[51], Tabela 1 (transcrita na aula Reserva Ovariana na Prática, Pós-graduação HORMOFEM, slide 25). Ensaios de geração anterior; os kits atuais tendem a dar valores mais altos ^[3].

Na prática, a régua funciona assim. A mulher de 36 anos com AMH de 1,8 tem reserva compatível com a idade. A de 35 com AMH de 0,8 tem reserva baixa para a idade, porque eu esperaria pelo menos 1,5. E a de 28 anos com mãe que teve insuficiência ovariana prematura e AMH de 1,5 está abaixo do esperado para ela, embora um AMH de 1,5 costume render boa captação de oócitos numa estimulação. Baixo para a idade não é o mesmo que baixo para responder, e é essa distinção que orienta a conversa sobre congelamento de óvulos.

Para prever resposta à estimulação, o raciocínio independe da idade. Na minha prática, considero sinal de reserva diminuída AMH abaixo de 1 ng/mL, CFA abaixo de 7 e FSH acima de 10 no 3º ao 5º dia; com AMH muito baixo, abaixo de 0,5, os centros de reprodução costumam discutir doação de oócitos, porque a estimulação exige doses altas e rende pouco. No outro extremo, valores altos sinalizam risco de hiper-resposta: nos estudos, cortes entre 3,36 e 5,0 ng/mL tiveram sensibilidade de 53% a 90% para prever hiperestímulo ^[3]. Esse é o terreno do especialista em reprodução, que usa o AMH para escolher protocolo e dose ^[1].

O que o AMH prediz?

Resposta à estimulação ovariana

É a indicação mais sólida. Numa metanálise de 28 estudos, o AMH teve área sob a curva de 0,78 para prever resposta ruim à estimulação, e ele também prevê o hiperestímulo ^[3]. A ASRM define os marcadores de reserva exatamente assim: bons preditores do número de oócitos captados após estimulação controlada ^[1].

A aproximação da menopausa

O AMH indetectável sinaliza que a última menstruação deve ocorrer nos próximos cinco anos ^[4]. No SWAN, com AMH abaixo de 0,01 ng/mL, a chance de a última menstruação ocorrer nos 12 meses seguintes foi de 51% antes dos 48 anos e de 79% a partir dos 51; com AMH acima de 0,1 ng/mL, a chance de ela não ocorrer nesse prazo foi de 97% e 90% ^[7]. É informação útil para aconselhar a mulher na transição, mas não marca a data da menopausa com precisão e não substitui o padrão menstrual no estadiamento ^[4].

O que o AMH não prediz?

A chance de gravidez espontânea

AMH baixo não é diagnóstico de infertilidade, e AMH normal não é garantia de fertilidade.

No estudo que fechou essa questão (JAMA, 2017), Steiner e colaboradores acompanharam 750 mulheres de 30 a 44 anos, sem história de infertilidade, que tentavam engravidar havia até três meses ^[8]. Depois de ajuste para idade e outros fatores, as mulheres com AMH baixo (abaixo de 0,7 ng/mL) tiveram probabilidade de conceber em 6 ciclos de 65%, contra 62% nas de AMH normal; em 12 ciclos, 84% contra 75%, sem diferença significativa ^[8]. Para os autores, esses achados não sustentam o uso de FSH ou AMH para avaliar a fertilidade natural nessa população ^[8]. O seguimento da mesma coorte, mais de três anos depois, confirmou: reserva diminuída não se associou a menos nascidos vivos, a mais diagnóstico de infertilidade nem a menor fecundabilidade ^[33].

65%

A biologia explica: a mulher ovula um oócito por ciclo e precisa de um folículo saudável, não de um estoque grande. Mesmo na reprodução assistida, onde a quantidade importa mais, o AMH prevê mal a gravidez e o nascido vivo, com áreas sob a curva de 0,63 e 0,61 ^[3], e a ESHRE recomenda não usar nenhum marcador basal, AMH incluído, para prever gravidez ou nascido vivo ^[32].

Na minha prática vejo isso com frequência: mulheres com AMH praticamente indetectável que engravidaram espontaneamente, e mulheres com AMH alto que não engravidavam porque o problema estava na trompa ou no sêmen. Quando alguém diz que não engravida "porque o AMH está baixo", a investigação ainda não começou.

A qualidade dos oócitos

A qualidade acompanha a idade, não o AMH. Em 15.169 biópsias de blastocisto, a aneuploidia foi mínima entre 26 e 30 anos e subiu de forma previsível depois disso; a chance de não ter nenhum embrião euploide no ciclo foi de 2% a 6% entre 26 e 37 anos, de 33% aos 42 e de 53% aos 44 ^[9]. Uma mulher de 41 anos com AMH de 3 tem muitos folículos, mas os oócitos têm 41 anos.

O que altera o AMH?

Antes de concluir que a reserva caiu, confira o que pode estar mexendo no número ^[3].

Contraceptivos e bloqueio hormonal

A supressão ovariana reduz o AMH e a CFA: em usuárias de pílula, o AMH foi 19% menor e a CFA 18% menor do que em não usuárias ^[10]. O tamanho da queda depende do método (Tabela 3), e na maior série, com 27.125 mulheres, o DIU de cobre foi o único método sem diferença ^[34]. A queda é funcional e reversível: depois de suspender um combinado usado por anos, AMH e CFA subiram e se estabilizaram em dois meses ^[12].

Tabela 3. Quanto o AMH vem mais baixo em cada contraceptivo, comparado com mulheres sem método hormonal.

Adaptado de Hariton et al., 2021 ^[34], e Landersoe et al., 2020 ^[11].

Síndrome dos ovários policísticos

A SOP eleva o AMH, porque há mais folículos antrais pequenos, e a diretriz internacional de 2023 aceita o AMH elevado como alternativa ao ultrassom para caracterizar a morfologia policística no adulto ^[13]. Por isso, AMH alto na mulher com ciclos irregulares é pista de SOP, não sinal de "fertilidade de sobra"; o tema está no pilar sobre síndrome dos ovários policísticos.

Vitamina D

Vitamina D baixa se associa a AMH mais baixo ^[3]. A metanálise de Moridi e colaboradores reuniu 18 estudos observacionais, com resultados discrepantes, e 6 de intervenção: a suplementação aumentou o AMH em mulheres ovulatórias sem SOP e reduziu o AMH nas mulheres com SOP ^[14]. Na minha prática, corrijo a vitamina D baixa antes de repetir o AMH de quem vai para estimulação, e já vi o número subir alguns décimos em três meses; é melhora funcional, não reserva nova.

Tabagismo

O tabagismo atual reduz o AMH, enquanto o tabagismo passado não mostrou esse efeito ^[3]. O impacto vai além do exame: a ASRM revisa os efeitos do tabaco sobre a concepção, a dinâmica folicular e a reprodução assistida ^[15]. Parar de fumar é medida barata e ao alcance da paciente.

Cirurgia ovariana e endometrioma

A endometriose reduz a reserva, e a cirurgia do endometrioma reduz mais. Na metanálise de Raffi, a cistectomia derrubou o AMH em média 1,13 ng/mL ^[16]. Numa metanálise mais recente, só com estudos prospectivos (14 estudos, 650 mulheres), o AMH caiu de 35% a 54% depois da cistectomia, a queda persistia de 9 a 18 meses depois, e a CFA não mudou ^[35]. A perda é maior na cirurgia bilateral e na reoperação, e por isso o AMH, e não a CFA, é o marcador para aconselhar antes da cirurgia ^[36]. A ESHRE recomenda não operar endometrioma rotineiramente antes da reprodução assistida para melhorar a taxa de nascidos vivos, porque não há benefício e a cirurgia tende a prejudicar a reserva; a cirurgia pode ser considerada pela dor ou para dar acesso aos folículos, pesando o risco para a reserva ^[17].

Uma das maiores iatrogenias que vejo é operar o ovário de uma mulher sem filhos sem antes dosar a reserva. AMH antes de qualquer cirurgia ovariana é regra no meu consultório, e o tratamento clínico da doença está no pilar de endometriose.

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Outros fatores

Também reduzem o AMH a quimioterapia, a mutação do BRCA1, a pré-mutação do FMR1, doenças sistêmicas como lúpus e doença de Crohn e a gestação em curso; o tumor de células da granulosa o eleva ^[3].

Quem deve dosar a reserva ovariana?

Aqui há uma diferença entre a diretriz e a minha prática, e vale deixá-la clara. A ASRM recomenda que os testes de reserva não sejam usados como rastreamento em mulheres sem critério de infertilidade, e sim como complemento da avaliação de quem já é infértil ^[2]. A ESHRE vai na mesma linha: em mulher com ciclos regulares, o teste de reserva não é necessário para achar a causa da infertilidade nem para prever a concepção espontânea em 6 a 12 meses ^[37]. O motivo é o estudo de Steiner: num rastreamento, o AMH baixo assusta mulheres que vão engravidar sem ajuda ^[8].

Eu uso o exame com outro objetivo, o de planejamento reprodutivo, deixando claro para a paciente que ele não mede a chance de engravidar. Peço AMH nestas situações:

Mulheres com familiar de primeiro grau com menopausa precoce têm de 6 a 12 vezes mais chance de ter menopausa precoce ^[4], e é nesse grupo que o AMH baixo para a idade muda a conversa. O resultado não define se ela vai engravidar. Define quanto tempo ela tem para decidir e se o congelamento de óvulos entra na pauta.

Quanto a fertilidade cai com a idade?

O número que a mulher precisa ouvir não é o AMH. É a idade, traduzida em probabilidades absolutas. A fecundidade começa a cair por volta dos 32 anos e cai mais rápido depois dos 37 ^[18]. Num modelo de simulação, entre mulheres que começam a tentar engravidar, 75% terão uma concepção que termina em nascido vivo em um ano se começarem aos 30, 66% aos 35 e 44% aos 40; em quatro anos, as taxas sobem para 91%, 84% e 64% ^[19]. E a reprodução assistida compensa só metade dos nascimentos perdidos ao adiar a tentativa dos 30 para os 35 anos ^[19].

44%

Na população geral, cerca de 80% dos casais engravidam nos primeiros seis meses de tentativa ^[20]. E a idade pesa também depois do teste positivo: num registro norueguês de 421.201 gestações, o risco de aborto foi mínimo entre 25 e 29 anos, cerca de 10%, e chegou a 53% a partir dos 45 ^[21].

Suplementos e hormônios protegem a reserva ovariana?

Nenhum suplemento cria folículo, e o declínio da reserva é irreversível. Os estudos testam se antioxidantes e hormônios melhoram a resposta à estimulação ou desaceleram a perda. O alvo é o estresse oxidativo (Figura 7) ^[4].

Para retardar o envelhecimento ovariano, a estratégia ideal precisaria começar com a reserva ainda boa, durar anos, agir sobre a ativação e a atresia dos folículos primordiais e ser segura na pré-concepção, na gestação e na lactação (Figura 8) ^[43]. Nenhuma intervenção disponível cumpre os quatro critérios com evidência em mulheres.

Separo dois cenários. Com boa reserva, a base é estilo de vida: sono, estresse, peso, parar de fumar, corrigir vitamina D e resistência à insulina. Não existe pílula mágica. Na mulher com reserva baixa que vai para estimulação, uso adjuvantes por tempo definido, sabendo que a evidência vem de ensaios pequenos com desfecho intermediário (Tabela 4).

Tabela 4. Suplementos e hormônios adjuvantes na reserva baixa e na fertilidade: o que a melhor evidência mostra.

Adaptado de Naik et al., 2024 ^[44], Florou et al., 2020 ^[45], Lin et al., 2024 ^[46], Hu et al., 2020 ^[38], Veiga et al., 2024 ^[39], Showell et al., 2020 ^[22], Showell et al., 2018 ^[50], Moridi et al., 2020 ^[14], Ochiai et al., 2019 ^[47], e Sadeghpour et al., 2025 ^[48].

Três linhas da tabela mudam a prescrição. Androgênio é preparo de FIV na má respondedora, não tratamento da tentante: nesse preparo, a opção é a testosterona, em nível fisiológico, suspensa na coleta dos óvulos; a DHEA tem evidência fraca e não mudou o nascido vivo na Cochrane de 2024 ^[44]. Nunca na tentante espontânea sem controle, porque testosterona suprafisiológica na gestação pode virilizar o feto feminino. A coenzima Q10 tem o melhor sinal entre os antioxidantes: nas metanálises, aumentou a gravidez clínica e melhorou marcadores, como o número de oócitos na reserva diminuída, mas não mudou o nascido vivo ^{[45, 46]}. É o que a evidência sustenta. Na minha opinião, e é opinião pessoal, considero a coenzima Q10 uma opção necessária para todas as tentantes. E antioxidante bom para o envelhecimento não é necessariamente bom para quem tenta engravidar: depois do achado com o resveratrol ^[47], não uso resveratrol nem curcumina na tentante.

Na minha hierarquia dos hormônios da fertilidade, a melatonina vem antes de todos (Figura 9); é ordem de raciocínio clínico meu, não de ensaio, e nenhum desses adjuvantes entra com promessa de resultado.

Quando encaminhar ao especialista em reprodução?

Infertilidade é a ausência de gestação após 12 meses de relações regulares sem proteção abaixo dos 35 anos, ou após 6 meses a partir dos 35 ^[23]; acima dos 40, avaliação e tratamento são imediatos ^{[18, 23]}.

Tabela 5. Quando investigar a infertilidade e quando não esperar.

Adaptado de ACOG e ASRM, 2019 ^[23].

Na minha prática, a lista de "não esperar" é um pouco maior: entram também quimioterapia ou radioterapia prévia, história familiar importante de menopausa precoce e qualquer suspeita clínica de endometriose, mesmo sem estadiamento. A idade de 40 anos não é corte mágico, é o ponto em que cada mês de espera custa caro.

O que o ginecologista já pode investigar

A avaliação básica do casal infértil cabe ao ginecologista e se apoia em três perguntas ^{[2, 23]}:

• Ela ovula? Ciclos regulares entre 21 e 35 dias dispensam testes adicionais, salvo hirsutismo; quando é preciso confirmar, a progesterona acima de 3 ng/mL, colhida cerca de uma semana antes da menstruação esperada, e não no "dia 21", é evidência suficiente de ovulação recente ^[2]. Com oligo ou amenorreia, TSH e prolactina entram na busca da causa ^[2]. Eu gosto de documentar o primeiro ciclo com ultrassom seriado, que mostra folículo, endométrio e corpo lúteo.
• As trompas estão pérvias? Histerossalpingografia ou histerossonografia são os exames recomendados ^[2].
• O sêmen é normal? O fator masculino participa da infertilidade em 40% a 50% dos casais, e o espermograma faz parte da avaliação desde o início ^[23].

Infertilidade sem causa aparente responde por até 30% dos casais e exige, no mínimo, ovulação documentada, trompa pérvia e espermograma normal ^[23]. Por decisão de prática, acrescento duas coisas para toda paciente infértil: o mapeamento pélvico para endometriose, por ultrassonografia com preparo ou ressonância, porque até metade das mulheres inférteis tem a doença ^[17], e a pesquisa de infecção cervical e vaginal (clamídia, gonococo, micoplasma, ureaplasma e tricomonas). O risco de IST faz parte do aconselhamento pré-concepcional ^[24], mas micoplasma e ureaplasma vão além das diretrizes; a ESHRE só admite o estudo da microbiota vaginal em pesquisa ^[37].

Depois da avaliação básica, o tratamento segue a causa (Tabela 6); na infértil com reserva diminuída, a opção é a fertilização in vitro, com cerca de 20% de nascido vivo por ciclo ^[5].

Tabela 6. Causas de infertilidade, frequência e tratamento, com o nascido vivo relatado por ciclo de tratamento.

Adaptado de Santoro e Polotsky, 2025 ^[5], Tabela 1. Nascido vivo por ciclo de estimulação iniciado em menores de 35 anos, ou por ciclo de doação de oócitos (dados da SART), salvo quando indicado como cumulativo. Na infertilidade sem causa aparente, a gestação múltipla ocorreu em 13% com letrozol, 9% com clomifeno e 32% com gonadotrofina.

Congelamento de óvulos: quando e quantos?

O congelamento "para o relógio" da qualidade, porque o oócito vitrificado mantém a idade da coleta, mas não é garantia, e a ASRM pede que a mulher conheça as incertezas ^[25]. Idade na coleta e número de óvulos são as duas variáveis que mais pesam.

Numa série espanhola de congelamento eletivo com 1.468 mulheres, das quais 137 voltaram para usar os óvulos, o nascido vivo por paciente foi de 50% até os 35 anos e de 22,9% a partir dos 36 ^[26]. Até os 35 anos, o nascido vivo cumulativo foi de 15,4% com 5 óvulos, 40,8% com 8 e 85,2% com 10 a 15; a partir dos 36, de 5,1%, 19,9% e 35,6% com 11 ou mais ^[26]. Os autores concluem que são necessários pelo menos 8 a 10 oócitos maduros para uma chance razoável, e que o número deve ser individualizado depois dos 36 ^[26].

Fora do contexto oncológico, vitrificar oócitos maduros rende mais; o tecido ovariano fica para a pré-púbere e para quem não pode adiar a quimioterapia (Tabela 7) ^[42].

Tabela 7. Indicações de preservação de fertilidade na mulher.

Adaptado de Dolmans e Donnez, 2021 ^[42], Tabela 1 e Figura 4.

No consultório, junto as duas réguas: a jovem com AMH baixo para a idade ouve sobre congelamento enquanto a idade ainda joga a favor, e a de 39 anos com AMH normal precisa saber que o número de óvulos pode ser bom, mas a qualidade já acompanha a idade.

O preparo pré-concepcional pelo ginecologista

O aconselhamento começa com uma pergunta que o ACOG sugere fazer em toda consulta: "você gostaria de engravidar no próximo ano?" ^[24].

• Ácido fólico de 0,4 a 0,8 mg ao dia para toda mulher que planeja ou pode engravidar, recomendação de grau A ^[28].
• Vacinação e doenças crônicas: atualizar o calendário e controlar diabetes, hipertensão, doença psiquiátrica e tireoide antes de engravidar ^[24].
• Tireoide: a ESHRE considera a dosagem de TSH boa prática no preparo, sem investigação adicional quando ele vem normal ^[37]; o subclínico na infértil tem diretriz própria da ASRM ^[29] e da ATA, com evidência baixa a moderada ^[30]. Com TSH alto e T4 livre normal, corrijo primeiro ferro, selênio e outros fatores e repito o exame; com hipotireoidismo franco, inicio levotiroxina sem esperar.
• Peso: IMC acima de 35 dobra o tempo até a concepção, e abaixo de 19 o quadruplica ^[20].
• Álcool, tabaco, drogas e medicamentos: perguntar a todas e revisar a prescrição ^{[20, 24]}; tabagismo e mais de dois drinques por dia aumentam o risco relativo de infertilidade em cerca de 60% ^[20].
• Janela fértil: os 6 dias que terminam na ovulação, com relações a cada 1 ou 2 dias ^[20].

Mitos que chegam ao consultório

• "Meu AMH está baixo, então não vou engravidar." Falso para a gravidez espontânea na mulher sem infertilidade ^[8].
• "Meu AMH está ótimo, então tenho tempo." O AMH não mede qualidade, e a qualidade acompanha a idade ^[9].
• "A pílula gasta meus óvulos." Ela reduz o AMH de forma reversível ^[12], e numa metanálise de 22 estudos com 14.884 mulheres, 83% engravidaram nos 12 meses após suspender o método, sem diferença entre hormonais e DIU nem pelo tempo de uso ^[49].

Quando a conduta muda?

• Amenorreia ou ciclos muito irregulares: não é questão de reserva. Investigue a causa da anovulação, inclusive insuficiência ovariana prematura, com FSH colhido em qualquer dia ^[31].
• AMH indetectável numa mulher jovem: confirme com FSH e estradiol e pense em insuficiência ovariana prematura, que tem diretriz e conduta próprias; a diretriz aceita o AMH para confirmar o diagnóstico quando o FSH é inconclusivo ^[31].
• Tratamento gonadotóxico programado: encaminhamento para preservação de fertilidade antes de começar ^[27].
• Endometriose com desejo de engravidar: o bloqueio trata a dor, mas sai quando ela quer engravidar; a ESHRE não recomenda supressão ovariana para melhorar a fertilidade, nem no pós-operatório ^[17].

Em resumo

Reserva ovariana é quantidade. O AMH prevê quantos oócitos a estimulação vai render, mas não prevê a gravidez espontânea. Leia-o contra a idade e fora do bloqueio hormonal; é a idade que define a qualidade oocitária e a pressa. O exame bom é o que abre a conversa sobre planejamento reprodutivo, não o que fecha a porta da paciente.