Insuficiência ovariana prematura: diagnóstico e reposição hormonal até a idade da menopausa

O que é insuficiência ovariana prematura e como ela difere da menopausa precoce?

A diretriz de 2024 da ESHRE, escrita com a ASRM e a International Menopause Society, define a IOP como a perda da atividade ovariana antes dos 40 anos, com amenorreia ou ciclos irregulares, gonadotrofinas elevadas e estradiol baixo ^[1]. Entre 40 e 44 anos, o mesmo quadro se chama menopausa precoce; a partir dos 45, é a menopausa na faixa habitual ^[1].

O nome também é recomendação: insuficiência, e não falência, porque a função ovariana pode voltar de forma intermitente, e "falência" é impreciso e estigmatizante ^[1].

A frequência é maior do que se ensinava. Os estudos antigos falavam em 1%; a metanálise de Golezar, com 31 estudos, chegou a 3,7% para a IOP e 12,2% para a menopausa precoce ^[2], e a revisão de Li, mais recente, a 3,5% ^[3].

3,7%

Tabela 1. IOP, menopausa precoce e menopausa na idade habitual.

Adaptado de Panay, 2024 ^[1], Mishra, 2024 ^[4] e Menopause Society, 2022 ^[5].

A série do Lancet de 2024 propõe ver a menopausa precoce como um espectro entre a IOP e a menopausa na idade média, porque as duas anunciam mais osteoporose e doença cardiovascular ^[4]. Na metanálise de Muka, a menopausa antes dos 45 anos se associou a 50% mais doença coronariana (RR 1,50; IC 95% 1,28 a 1,76) ^[6]. Quanto mais cedo, maior a dívida estrogênica, e é por isso que boa parte do que vale para a IOP vale também, em grau menor, para a mulher de 42 anos.

Como fazer o diagnóstico?

Essa é a mudança mais importante da diretriz de 2024. A versão anterior pedia duas dosagens com intervalo de um mês; hoje, com quadro clínico compatível, uma dosagem resolve ^[1]. Eu insisto nesse ponto nas aulas porque, na prática, fora a baixa reserva e a insuficiência ovariana, não há outra causa de FSH persistentemente alto na mulher jovem.

A diretriz lista três cuidados antes de fechar o quadro ^[1]:

• Afastar gravidez em toda mulher com amenorreia.
• Lembrar que contraceptivo oral, injetável ou de longa ação mascara a amenorreia e baixa o FSH; o combinado pode ter de ser suspenso antes de confirmar o diagnóstico.
• Ooforectomia bilateral antes dos 40 anos já é diagnóstico, sem nenhum exame.

O hormônio antimülleriano (AMH) não é teste diagnóstico primário (recomendação forte) e não deve ser pedido de rotina para prever quem terá IOP, por falta de acurácia; serve para confirmar o diagnóstico quando o FSH é inconclusivo ^[1]. Aqui eu me afasto da diretriz no consultório particular: na mulher acima de 30 ou 35 anos, sem prole constituída e sem certeza sobre ter filhos, eu ofereço o AMH como exame complementar. Com história familiar de menopausa cedo, doença autoimune ou cirurgia ovariana prévia, eu não ofereço, eu peço. Não é diagnóstico de IOP; é informação para ela decidir sobre congelar óvulos enquanto há tempo.

Quais são as causas?

A diretriz organiza as causas em genéticas, autoimunes, iatrogênicas e infecciosas, e pede que a paciente saiba desde o início que nem sempre uma causa será encontrada ^[1]. O rótulo de idiopática encolheu à medida que os testes genéticos cresceram: no sequenciamento do exoma de 1.030 chinesas com IOP, 23,5% tinham uma variante patogênica ou provavelmente patogênica, mais na amenorreia primária do que na secundária ^[27].

Genéticas. A síndrome de Turner (45,X) ocorre em 25 a 50 por 100 mil nascidas vivas; a perda de um X acelera a depleção dos oócitos ainda na vida fetal ^[1]. A forma completa costuma ser diagnosticada cedo, mas 15% a 25% das mulheres com Turner são mosaicos, e algumas têm fenótipo normal, menstruam, engravidam e só descobrem o cariótipo quando entram em IOP ^[1]. A pré-mutação do gene FMR1 (55 a 200 repetições CGG), ligada ao X frágil, é a alteração genética isolada mais comum: aparece em 1% a 5% das IOP esporádicas e em até 13% das familiares ^[1]. Num estudo populacional do Reino Unido, esteve presente em 2,0% das mulheres com IOP e em 0,4% das controles ^[8].

A penetrância é menor do que se ensinava. A diretriz fala em cerca de 20% das portadoras com IOP ^[1], mas no UK Biobank, com mais de 92 mil mulheres genotipadas, só 6,9% das portadoras referiram IOP, o que sugere que o número clássico vem de famílias selecionadas ^[28]. O teste continua indicado, porque o achado muda o aconselhamento da família inteira: a pré-mutação também aumenta, com a idade, o risco da síndrome de tremor e ataxia associada ao X frágil, mais frequente e mais grave nos homens portadores ^[1].

Autoimunes. A associação clinicamente mais importante é com a insuficiência adrenal: 6% a 20% das mulheres com doença de Addison têm IOP, e a IOP costuma vir antes da doença adrenal ^[1]. Cerca de 3% a 5% das mulheres com IOP têm anticorpo anti-21-hidroxilase, e a doença tireoidiana autoimune acomete perto de 20% delas ^[1].

Iatrogênicas. Quimioterapia (sobretudo agentes alquilantes), radioterapia pélvica, cirurgia ovariana por endometrioma, torção ou cisto volumoso, e a salpingo-ooforectomia bilateral, inclusive a redutora de risco nas portadoras de BRCA ^[1].

Infecciosas. Só a ooforite por caxumba é reconhecida como causa, responsável por 3% a 7% dos casos ^[1].

Como investigar a causa?

Dois detalhes. A idade não restringe o teste genético: uma mulher de 37 anos pode ter um mosaico de Turner ou ser portadora da pré-mutação ^[1]; o painel ampliado por sequenciamento fica para o geneticista, depois de aconselhamento (recomendação condicional) ^[1]. E a diretriz não recomenda anti-TPO de rotina, pela alta positividade na população geral ^[1]; eu peço anti-TPO a todas as minhas pacientes na primeira consulta, sabendo que é conduta minha e não da diretriz.

Também faço ultrassom transvaginal na primeira consulta de toda paciente, o que na IOP ajuda a planejar a fertilidade.

Dar o diagnóstico de IOP a uma mulher de 25 anos tem o peso de dar um diagnóstico de câncer.

A diretriz recomenda comunicar com empatia, dar tempo para perguntas, decidir junto e oferecer apoio psicológico e grupos de suporte ^[1]. Eu uso o protocolo SPIKES, que aprendi na oncologia: ambiente calmo, sem interrupção, conferir o que ela entende por menopausa, perguntar o quanto quer saber, informar com cuidado e resumir o plano. Comunicação mal feita no primeiro dia vira abandono da reposição no primeiro ano.

Quais são as consequências de não repor?

A diretriz é direta, em recomendação forte: a IOP sem terapia hormonal reduz a expectativa de vida, sobretudo por doença cardiovascular ^[1].

Mortalidade. Na metanálise de Huan, com 16 estudos e 321.233 mulheres, a menopausa natural antes dos 40 anos se associou a 10% a 34% mais mortalidade por todas as causas, conforme o modelo ^{[1, 9]}. Na coorte da Clínica Mayo, a ooforectomia bilateral antes dos 45 anos aumentou a mortalidade sobretudo nas mulheres que não receberam estrogênio (HR 1,93; IC 95% 1,25 a 2,96); nas que repuseram até os 45 anos ou mais, o excesso deixou de ser significativo (HR 1,27; IC 95% 0,67 a 2,39) ^[10].

Coração. Numa metanálise de 10 estudos prospectivos com 190.588 mulheres, a IOP se associou a mais doença isquêmica do coração (HR 1,69; IC 95% 1,29 a 2,21) e a mais doença cardiovascular total (HR 1,61), sem diferença para AVC ^[11]. No UK Biobank, com 144.260 pós-menopáusicas, o desfecho cardiovascular composto foi 36% maior na IOP natural e 87% maior na cirúrgica, já ajustado para os fatores clássicos ^[12]. No InterLACE, com dados individuais de 301.438 mulheres, a menopausa natural antes dos 40 anos se associou a 55% mais evento cardiovascular não fatal (HR 1,55; IC 95% 1,38 a 1,73), e o excesso se concentrou antes dos 60 anos (HR 1,88) ^[25]. A menopausa prematura entrou nas diretrizes americanas de cardiologia como fator que agrava o risco cardiovascular da mulher ^[7].

Um dado brasileiro aponta o outro lado. Num estudo transversal da Unicamp, 102 mulheres com IOP em terapia hormonal tinham pressão, lipídios e glicemia semelhantes aos de controles da mesma idade e IMC, com HDL até maior ^[30]. Não prova proteção, mas é o esperado de quem repõe.

Metabolismo. Na metanálise de Anagnostis, a IOP se associou a 50% mais diabetes tipo 2 (OR 1,50; IC 95% 1,03 a 2,19) ^[26], e por isso a glicemia entra na primeira consulta.

Osso. A IOP se associa a microarquitetura óssea alterada e densidade mineral reduzida (recomendação forte), e provavelmente a mais osteoporose e fratura mais tarde ^[1]. Na mulher muito jovem, o problema é duplo: ela perde osso e deixa de alcançar o pico de massa óssea, que se constrói até perto dos 30 anos ^[13].

Cérebro. A IOP se associa a mais comprometimento cognitivo e demência ^[1]. Na metanálise de Georgakis, a ooforectomia bilateral até os 45 anos se associou a 70% mais demência (HR 1,70; IC 95% 1,07 a 2,69, em dois estudos) e a declínio cognitivo global mais rápido ^[14]. A diretriz pede que esse risco seja discutido antes de qualquer ooforectomia antes dos 45 anos em mulher de risco habitual para câncer de ovário ^[1].

Sexualidade, humor e músculo. A IOP pesa no bem-estar psicológico, na qualidade de vida e na função sexual, e pode reduzir massa e força muscular ^[1]. A diretriz recomenda perguntar sobre sexualidade de rotina, com permissão da paciente, e rastrear sarcopenia no diagnóstico ^[1].

Por que a reposição na IOP não é a terapia hormonal da menopausa?

Na menopausa habitual, a terapia hormonal é uma decisão de risco e benefício, guiada pelos sintomas, pela idade e pelo tempo de menopausa. Na IOP, a reposição devolve o que o ovário estaria produzindo, e por isso é recomendada para prevenção primária, com ou sem sintomas, até a idade habitual da menopausa (recomendação forte) ^[1]; a Menopause Society diz o mesmo para a menopausa precoce ^[5].

Os dados de segurança que assustam na menopausa não se transferem para cá. Não há evidência de que a reposição aumente o câncer de mama na IOP em relação a mulheres da mesma idade que menstruam ^[1]: ela apenas mantém a exposição hormonal que essas mulheres teriam. O risco a comparar não é o da usuária de 60 anos do WHI, é o da colega de 32 anos com ovário funcionando.

A Figura 5 mostra onde a reposição entra na conduta da diretriz e como escolher o esquema.

Como prescrever: dose, via e progestagênio

Os princípios que ensino vêm do white paper da International Menopause Society e da diretriz de 2024: hormônio idêntico ao que falta, via não oral e dose maior que a da menopausa ^{[1, 15]}. Na prática, estradiol e progesterona micronizada sempre que possível, com estradiol transdérmico como primeira escolha.

A Tabela 2 é a tabela de tratamento da diretriz de 2024, a mesma que mostro na aula de IOP: cada via de estradiol e cada progestagênio, na dose padrão da menopausa e na dose da IOP, em esquema sequencial ou contínuo. Leia as colunas da IOP: elas começam onde as da menopausa terminam.

Tabela 2. Opções de reposição hormonal na IOP: doses diárias padrão e doses da IOP, nos esquemas sequencial e contínuo combinado.

Adaptado de Panay, 2024 ^[1], Tabela VII (o † marca valor transcrito como está na diretriz, provavelmente 1,0 a 2,0), que a adaptou do white paper da IMS (Panay, 2020 ^[15], Tabela 1). Notas da diretriz: a dose mais alta costuma ser necessária na IOP, mas pode-se começar mais baixo para avaliar tolerância; no esquema sequencial, o progestagênio vai por 12 a 14 dias por ciclo; o SIU-LNG de 52 mg (20 mcg/dia) basta tanto para a dose padrão quanto para a da IOP; as doses de progestagênio são as mínimas eficazes para o endométrio, faltam dados de segurança endometrial dessas doses com estrogênio em dose alta, e a proteção da progesterona micronizada é menos assegurada depois de 5 anos de uso. *O acetato de noretisterona de 1 mg só existe em combinação fixa com estradiol, daí 1,25 a 2,5 mg (um quarto a metade do comprimido de 5 mg).

O motivo da dose maior é o osso. A diretriz sugere pelo menos 2 mg de estradiol oral ou 100 mcg de estradiol transdérmico por dia para otimizar a densidade mineral ^[1], e na revisão sistemática de Costa, as doses habituais não reverteram a perda óssea já instalada, enquanto as doses mais altas pareceram melhorar a densidade ^[16]. O alvo razoável é o estradiol da mulher que menstrua, de 200 a 400 pmol/L, ou cerca de 55 a 110 pg/mL ^[1].

Eu já começo com adesivo de 100 mcg (o de 75 não existe no Brasil), gel de 3 a 4 doses ou estradiol oral de 2 a 4 mg na mulher que pode usar a via oral, e meu alvo é estradiol perto de 100 pg/mL, nunca abaixo de 60. Na IOP, a dosagem do estradiol entra no seguimento, porque a resposta varia muito: num serviço inglês com 1.508 usuárias de estradiol transdérmico, uma em cada quatro mulheres na maior dose licenciada continuava abaixo de 200 pmol/L ^[17]. A mulher pouco sintomática é justamente a que pode ficar subdosada sem que ninguém perceba, e o livro registra o mesmo alvo de 50 a 100 pg/mL para ela ^[13]. O contrário também acontece, e há quem fique com estradiol alto com 3 doses de gel. Por isso a dose se titula; não se presume.

O progestagênio sobe junto com o estrogênio

Toda mulher com útero precisa de progestagênio, e a dose do progestagênio aumenta quando a dose do estrogênio aumenta ^[1]. Com progesterona micronizada, eu não uso 100 mg na IOP: uso 200 mg, e com estradiol em dose alta penso em 300 mg. O esquema sequencial é o preferido nos primeiros anos e o recomendado para quem quer engravidar ^[1]. A própria diretriz admite, nas notas da Tabela 2, que faltam dados de segurança endometrial com estrogênio em dose alta ^[1].

É por isso que, para muitas dessas mulheres, eu prefiro o SIU-LNG de 52 mg com estradiol transdérmico: protege o endométrio, dá contracepção e tira a progesterona oral diária da rotina de uma mulher que vai usar reposição por 15 ou 20 anos. Na paciente com endometriose, a reposição é sempre combinada, mesmo depois da histerectomia, para não reativar a doença ^[1].

Onde entram os implantes

Uso implante em quem não consegue subir o estradiol com gel ou adesivo, depois de tentar as vias transdérmicas, porque ele atinge níveis mais altos e estáveis ^{[13, 19]}. Na maioria das mulheres prefiro o de 15 mg, porque o de 25 mg costuma ser demais; na jovem com IOP, que precisa de estradiol perto de 100, posso começar com 25 mg e reduzir para 15 mg no implante seguinte, que soma com o que resta do primeiro. O pellet de estradiol com SIU-LNG, e com pellet de testosterona quando há indicação, é uma das estratégias que mais uso nessas pacientes; os detalhes, as limitações da evidência e o risco de acúmulo estão no artigo sobre implantes hormonais. Evito o implante na mulher com enxaqueca com aura e na que tem história de câncer.

O contraceptivo combinado serve como reposição?

Serve como ponte, não como plano de vinte anos. A diretriz considera o combinado uma alternativa razoável quando a mulher precisa de contracepção ou adere melhor a ele, desde que em regime contínuo ou estendido, sem a pausa que deixa a paciente sem estrogênio ^[1]. O problema é o etinilestradiol: um estrogênio potente, com efeito hepático prolongado, que altera lipídios e fatores de coagulação e aumenta o risco tromboembólico ^[1].

No ensaio de Cartwright, com mulheres de 18 a 44 anos com IOP espontânea, a reposição hormonal aumentou mais a densidade lombar do que o combinado com etinilestradiol em dois anos (diferença de 0,050 g/cm²; IC 95% 0,007 a 0,092) ^[20]. Pequeno e com muitas perdas, mas coerente com a revisão de Costa, em que o combinado só pareceu proteger o osso em uso contínuo ^[16]. Num ensaio cruzado, estradiol transdérmico com progesterona vaginal resultou em pressão arterial de 24 horas cerca de 7 mmHg mais baixa do que etinilestradiol oral com noretisterona ^[21]. A metanálise de Gonçalves confirma que qualquer terapia hormonal, contraceptivos incluídos, é melhor do que nenhuma para osso e sintomas ^[22].

Na minha prática, não uso combinado com etinilestradiol como reposição de longo prazo. Quando a paciente precisa de contracepção imediata, às vezes uso por um ou dois anos um combinado com estradiol (valerato de estradiol com dienogeste, ou estradiol com acetato de nomegestrol), como transição. Para o longo prazo, faço estradiol transdérmico com SIU-LNG, ou estradiol transdérmico com desogestrel ou drospirenona em dose contraceptiva.

A mulher com IOP ainda pode engravidar?

Pode, e é preciso dizer isso nas duas direções. Na série de Bidet, com 358 mulheres com IOP idiopática, 24% voltaram a ter sinais de função ovariana, 88% delas no primeiro ano, e 4,4% engravidaram espontaneamente ^[23]. Na coorte de Bachelot, com 507 mulheres, a função voltou em 23%, e a gravidez espontânea ocorreu em 3,5% ^[24]. A revisão do NEJM estima ovulação intermitente em 50% a 75% e gravidez em 5% a 10% ^[7]. A diretriz é mais conservadora e estima menos de 5% no conjunto ^[1].

FSH mais baixo no diagnóstico, idade menor e amenorreia secundária predizem melhor chance ^{[23, 24]}. Se ela quer engravidar, não deve adiar as tentativas, sobretudo no primeiro ano. Se não quer, precisa de contracepção, porque a reposição hormonal não é contraceptiva ^[1]. E a reposição não atrapalha quem está tentando: a diretriz mantém a mesma terapia, em esquema sequencial, sem prejuízo da chance de concepção natural ^[1]. Por isso eu não suspendo a reposição de quem quer engravidar.

Nenhuma intervenção comprovadamente aumenta a atividade ovariana ou a gravidez natural ^[1]: indutores de ovulação não mudam o desfecho, e plasma rico em plaquetas e células-tronco no ovário seguem experimentais. A ovodoação é a opção estabelecida ^[1]. Óvulos doados por irmã compartilham o risco genético e têm mais cancelamento de ciclo, e a gestação por ovodoação é de alto risco e deve ser acompanhada em serviço preparado ^[1]. Na mulher com Turner e na que recebeu antraciclinas ou radiação cardíaca, o cardiologista entra antes da gravidez ^[1].

Para quem ainda não tem IOP, mas tem risco (cirurgia de endometrioma, quimioterapia, radioterapia pélvica, história familiar), a preservação da fertilidade deve ser discutida antes ^[1]; depois que a IOP se estabelece, na maioria das mulheres não há mais folículos para preservar ^[1]. A Figura 7 separa os dois caminhos, o da IOP estabelecida e o da mulher em risco. Para esta, além do congelamento, eu discuto a transposição cirúrgica dos ovários antes da radioterapia pélvica e o análogo do GnRH durante a quimioterapia ^[32], sempre junto com o especialista em reprodução humana.

Na aula, resumo numa tabela quando usar cada técnica de congelamento (Figura 8): embrião, quando há parceiro ou sêmen; óvulo, quando não há; tecido ovariano, quando o tratamento oncológico não pode esperar a estimulação ^[33].

Testosterona e saúde sexual

A reposição estrogênica melhora a função sexual, mas o efeito costuma ser pequeno ^[1]. Para a síndrome geniturinária, a diretriz recomenda o estrogênio vaginal, associado à terapia sistêmica quando ela não basta ^[1].

A testosterona transdérmica em dose fisiológica deve ser considerada para o transtorno do desejo sexual hipoativo na IOP iatrogênica (recomendação forte) e pode ser considerada na não iatrogênica (condicional), depois de afastadas as outras causas ^[1]. É segura no curto prazo, sem dados de longo prazo ^[1]. Essas mulheres perdem a testosterona ovariana cedo, e eu considero a reposição com frequência; a discussão completa está no artigo sobre testosterona em mulheres. Para osso, força e músculo, o uso é fora de bula, e a diretriz não recomenda testosterona com esse objetivo, porque o efeito é incerto ^[1]. Quando discuto essa possibilidade, deixo isso claro para a paciente.

Como acompanhar?

A diretriz pede revisão clínica regular ^[1], e o livro lembra que a mulher com IOP costuma precisar de consultas mais frequentes que a da menopausa habitual ^[13]. No meu seguimento:

• Pressão, peso e tabagismo pelo menos uma vez por ano; perfil lipídico e glicemia no diagnóstico e depois conforme o risco ^[1].
• Densitometria no diagnóstico para todas ^[1]. Com resultado normal e reposição adequada, a diretriz considera de pouco valor repetir antes de 5 anos; com densidade baixa, repetir a cada 1 a 3 anos ^[1]. Eu repito a cada 2 ou 3 anos, e anualmente se já houver perda. Na mulher jovem, o critério de baixa densidade é o Z-score de -2 ou menos, e não o T-score ^[1].
• Estradiol sérico quando o sintoma não cede, o osso não responde ou há efeito adverso, e sempre antes de reimplantar pellet ^[1]. FSH não serve para monitorar: ele pode não normalizar, porque depende também da inibina ^[1].
• TSH anual, mamografia pelas regras de rastreamento da idade e citologia em dia ^[1].
• Bifosfonato e outros antirreabsortivos só com especialista em osteoporose, com cuidado redobrado na mulher que quer engravidar ^[1].
• Estilo de vida em toda consulta: exercício com carga, alimentação saudável, peso adequado, sem cigarro e com pouco álcool; cálcio e vitamina D quando a ingestão ou o nível estiverem baixos ^[1].

A adesão é o calcanhar da IOP, e a falha começa no consultório. Numa pesquisa com 460 ginecologistas brasileiros, só 53% fizeram o diagnóstico corretamente, e dos que recomendaram terapia hormonal, no máximo metade usava dose adequada para a mulher jovem ^[29]. Do lado da paciente, num estudo de IOP por pré-mutação do FMR1, 52% nunca usaram reposição, começaram anos depois do diagnóstico ou pararam antes dos 45 anos ^[1]. A interrupção por mais de um ano já se associa a perda óssea significativa ^[16]. Na consulta, eu repito o porquê da reposição tantas vezes quanto for preciso.

20%

Quando a conduta muda?

• Câncer de mama prévio. Reposição em geral não recomendada; alternativas não hormonais, com poucos dados na IOP ^[1].
• Portadora de BRCA1 ou BRCA2 após salpingo-ooforectomia redutora de risco, sem câncer de mama. A reposição é uma opção, e deve ser discutida antes da cirurgia ^[1].
• Tumores hormônio-dependentes. Evitar reposição após sarcoma uterino, carcinoma endometrioide, carcinoma de células claras do ovário e tumores de células da granulosa ou do cordão sexual; no carcinoma epidermoide do colo, a reposição é recomendada ^[1].
• Trombose prévia. Reposição só depois da avaliação do hematologista, com estrogênio transdérmico e progesterona micronizada ou didrogesterona; combinado contraindicado ^[1].
• Enxaqueca com aura. Estrogênio transdérmico; combinado contraindicado ^[1].
• Doença cardiovascular estabelecida. Contraindicação relativa; se a reposição for usada, via transdérmica e cautela ao iniciar, pelo risco de AVC ^[1].
• Amenorreia primária. Indução puberal com estradiol em dose baixa (adesivo de 12,5 mcg ou oral de 0,5 mg) e aumento gradual, nunca com contraceptivo combinado ^{[1, 31]}.
• Irmãs e filhas de mulheres com IOP não iatrogênica. Risco aumentado; orientar sintomas, considerar avaliação da reserva ovariana e discutir planejamento reprodutivo ^[1].

Em resumo

A IOP se diagnostica com 4 meses de ciclos alterados e um único FSH acima de 25 UI/L, e toda IOP sem causa iatrogênica pede cariótipo, pré-mutação do FMR1, anti-21-hidroxilase e TSH. Sem reposição, a mulher com IOP vive menos e perde osso, coração e cérebro mais cedo. A reposição não é a terapia hormonal da menopausa: é devolver o que falta, com ou sem sintomas, em dose maior, até perto dos 50 anos, com estradiol transdérmico, progestagênio proporcional e contracepção quando ela não quer engravidar.