TDAH e hormônios: ciclo menstrual, TDPM e perimenopausa

O que é TDAH e por que a mulher adulta passa despercebida?

O TDAH é um transtorno do neurodesenvolvimento, com padrão persistente de desatenção, hiperatividade e impulsividade que começa na infância e, em boa parte dos casos, segue na vida adulta ^[1]. Na metanálise global de Song e colaboradores, a prevalência ajustada de TDAH persistente no adulto, com início na infância, foi de 2,58%, e a de TDAH sintomático, independentemente do início, de 6,76% ^[2]. No adulto, o diagnóstico exige que os sintomas existam desde antes dos 12 anos, causem prejuízo em mais de um contexto e não se expliquem melhor por outro transtorno ^[1].

Na menina e na mulher, o quadro costuma ser outro. O consenso britânico sobre mulheres com TDAH descreve apresentação mais desatenta e internalizada, com menos hiperatividade visível, estratégias de compensação que mascaram os sintomas, mais ansiedade, depressão e transtornos alimentares, e viés de encaminhamento que faz a escola e a família enxergarem menos o problema ^[3]. Na revisão de Kok e colaboradores, as meninas receberam menos prescrições de medicamentos para TDAH do que os meninos em todos os estudos, diferença que, na vida adulta, deixa de aparecer na maioria deles ^[4]. O atraso tem número: num registro de Estocolmo com 85.330 pessoas com TDAH, as mulheres receberam o diagnóstico ou o primeiro medicamento cerca de quatro anos depois dos homens (23,5 contra 19,6 anos, em média) e chegaram a ele com mais comorbidade psiquiátrica e mais uso de serviços de saúde ^[36].

O preço do diagnóstico tardio é alto. O grupo europeu de estudo do TDAH feminino aponta que as mulheres sem diagnóstico ficam mais vulneráveis à TDPM, à depressão pós-parto e ao risco cardiovascular na perimenopausa, e que as transições hormonais pioram sintomas e humor, sem tratamentos adaptados a elas ^[5]. Parte das mulheres que chegam ao ginecologista pela TPM, pelo pós-parto ou pela menopausa carrega um TDAH nunca investigado.

Como o estrogênio conversa com a dopamina?

No sistema nervoso central, o estradiol é excitatório: estimula o glutamato e a síntese de dopamina e serotonina. É o que ensino na aula de predominância estrogênica, e é o motivo pelo qual a mulher, na fase folicular tardia, com estradiol alto, costuma estar mais ativa, comunicativa, com mais concentração e memória ^[6]. A progesterona, pelo receptor GABA-A, tem ação predominantemente inibitória e calmante ^{[6, 7]}.

O livro detalha o lado dopaminérgico: o estradiol aumenta a síntese de dopamina, reduz sua degradação e recaptação e aumenta a expressão dos receptores dopaminérgicos, com impacto especial no córtex pré-frontal, onde sustenta a memória de trabalho e reduz comportamentos impulsivos ^{[6, 7]}. Os receptores de estrogênio estão justamente nas regiões dopaminérgicas ligadas à cognição, o que dá base anatômica a essa interação ^[8]. É o mesmo circuito em que se apoiam a hipótese dopaminérgica do TDAH e o mecanismo dos estimulantes ^[9].

Mas a relação não é linear. Jacobs e D'Esposito mostraram, em mulheres jovens, que o efeito do estradiol endógeno sobre a memória de trabalho muda de direção conforme a dopamina de base, estimada pelo genótipo e pela atividade da COMT: quem tinha menos dopamina pré-frontal melhorou com estradiol alto, e quem tinha mais piorou ^[10]. É a curva em U invertido da dopamina: pouca e muita prejudicam, e o ponto ótimo fica no meio.

Do lado da progesterona, a hipótese mais citada é que a alopregnanolona iniba a liberação de dopamina no córtex pré-frontal, o que reduziria o efeito dos estimulantes na fase lútea. O dado é pré-clínico, e nenhum estudo demonstrou efeito direto das flutuações hormonais sobre a farmacocinética dos estimulantes ^[11].

Os sintomas do TDAH mudam ao longo do ciclo?

A queixa é comum. Num levantamento australiano com 600 mulheres com diagnóstico de TDAH, 88,6% das que estavam na pré-menopausa e sem tratamento hormonal relataram variação dos sintomas ao longo do ciclo, e a maioria apontou piora na fase lútea ^[12]. É percepção retrospectiva, sem medida ao longo do ciclo.

88,6%

Os estudos com medida diária são poucos. O mais citado acompanhou 32 mulheres jovens, de ciclo regular, por 35 dias, com saliva colhida toda manhã e checklist de sintomas de TDAH toda noite: estradiol mais baixo, com progesterona ou testosterona mais altas, previu mais sintomas no dia seguinte, sobretudo nas mulheres com impulsividade traço elevada ^[13]. As análises por fase mostraram aumento dos sintomas no início da fase folicular e no início da fase lútea, logo depois da ovulação ^[13].

A partir desses dados, Eng e colaboradores propuseram que o risco aumenta nas quedas rápidas de estrogênio: no período periovulatório, com mais impulsividade e busca de risco, e no perimenstrual, com mais afeto negativo e desatenção ^[14]. É uma teoria, e os autores a apresentam assim. A revisão narrativa de Wynchank e colaboradores reuniu 29 estudos e mostrou um contraste: em mulheres sem diagnóstico, a atenção parecia até melhor na fase lútea média; em mulheres com TDAH (quatro estudos) ou com SPM e TDPM (seis estudos), atenção, função executiva e impulsividade pioraram na fase lútea média e no pré-menstrual ^[9]. Os autores chamam os achados de preliminares e às vezes contraditórios, por causa de amostras pequenas e métodos heterogêneos ^[9].

As revisões sistemáticas confirmam o tamanho da lacuna. A de Camara e colaboradores encontrou apenas quatro estudos e informações contraditórias ^[15]; a de Osianlis e colaboradores, onze, em geral pequenos e muito diferentes entre si, e nenhum na menopausa ^[16]. Em 2014, Haimov-Kochman e Berger já notavam que a pesquisa em TDAH tratava o ciclo como ruído, ou estudava só homens ^[17].

O padrão-ouro, para TDPM e para exacerbação pré-menstrual, é o registro diário por dois ciclos, e a Figura 3 mostra como fazê-lo ^[43].

Qual a relação entre TDAH e TDPM?

Aqui os números impressionam e pedem leitura cuidadosa. Numa série holandesa de 209 mulheres com TDAH, de 18 a 71 anos, os sintomas de TDPM, de depressão pós-parto e do climatério foram mais frequentes do que na população geral ^[19]; a prevalência de sintomas de TDPM foi de 45,5% ^{[9, 19]}. O instrumento foi uma entrevista retrospectiva, e a metanálise de Reilly mostrou o quanto isso pesa: a prevalência da TDPM foi de 7,7% com diagnóstico provisório e de 3,2% quando confirmada prospectivamente ^[18]. O sinal é real, mas o número exato não é.

Estudos mais recentes repetem o sinal com outro método. No Reino Unido, entre 715 mulheres de 18 a 34 anos, o rastreio positivo para TDPM provisória foi de 31,4% nas que relatavam diagnóstico de TDAH e de 41,1% nas que pontuavam para TDAH no ASRS, contra 9,8% no grupo sem TDAH; o risco foi maior quando o TDAH vinha com depressão ou ansiedade (risco relativo 4,53) ^[37]. Na Holanda, entre mulheres de 20 a 40 anos sem anticoncepcional hormonal, quanto mais traços de desatenção e impulsividade, mais sintomas pré-menstruais, e os autores lembram que essas estimativas valem o que vale a estratégia de recrutamento ^[21].

O sinal aparece também no sentido inverso. Em Taiwan, entre 58 mulheres com TDPM e 50 controles, o TDAH foi mais frequente no grupo com TDPM ^[20]. E um detalhe que pesa no diferencial: mesmo as mulheres com TDPM sem TDAH pioraram a memória do dia a dia, a atenção e a impulsividade da fase pré-ovulatória para a lútea tardia ^[20]. A TDPM, sozinha, já produz queixa cognitiva cíclica.

O ciclo não cria o TDAH. Ele funciona como lupa de aumento sobre um cérebro que já era assim.

Na prática, três situações se sobrepõem, e cada uma tem conduta própria:

• TDPM comórbida: a mulher tem TDAH o mês inteiro e, além disso, sintomas afetivos marcados na semana pré-menstrual, que somem na semana pós-menstrual. O tratamento da TDPM segue o de sempre ^[22], com o ISRS na frente: na revisão Cochrane de 2024, com 34 ensaios, ele reduziu os sintomas com certeza moderada, e o uso contínuo funcionou melhor do que o de fase lútea ^[38].
• Exacerbação pré-menstrual do TDAH: os sintomas de desatenção, desorganização e impulsividade existem o ciclo todo e pioram antes da menstruação. Na exacerbação pré-menstrual dos transtornos de humor, Kuehner e Nayman lembram que os tratamentos eficazes na TDPM funcionam menos ^[23]; no TDAH, isso ainda não foi estudado.
• TDAH sem padrão cíclico: a percepção de piora não se confirma no diário.

No diário, esses desenhos se separam com nitidez (Figura 4) ^[43].

É o raciocínio que ensino para qualquer sintoma cíclico: nem toda piora pré-menstrual se resolve com bloqueio, porque às vezes o que se vê é a lupa sobre uma condição prévia. O diagnóstico de TDPM continua exigindo dois ciclos de registro diário prospectivo, de preferência com o DRSP, e a semana pós-menstrual é o dado que decide ^[22]. Os detalhes de como ler esse diário, e de como ele se borra na transição, estão no artigo sobre TDPM, perimenopausa e exacerbação pré-menstrual e no pilar de SPM e TDPM.

Por que a perimenopausa piora os sintomas e revela o diagnóstico tardio?

Na aula de menopausa, mostro como explico à paciente que o estradiol sustenta glutamato, dopamina e serotonina, os neurotransmissores ligados à memória, à atenção, ao foco e à concentração, e que, quando o estradiol cai, o esquecimento aparece ^[6]. No livro, a névoa mental da menopausa inclui dificuldade de concentração, distração fácil, perda da linha de raciocínio e também sintomas semelhantes aos do TDAH ^{[6, 24]}. Para a mulher que já vivia no limite da compensação, essa é a gota que transborda.

No levantamento australiano, 97,5% das mulheres com TDAH perceberam piora dos sintomas na menopausa, e 70,4% no pós-parto; ainda assim, a escala de sintomas aplicada no momento da pesquisa teve gravidade semelhante em todas as fases da vida reprodutiva ^[12]. O que a paciente percebe e o que a escala capta num corte nem sempre coincidem. O dado populacional mais robusto vem da Islândia: na coorte SAGA, 535 mulheres que relataram diagnóstico de TDAH tiveram escore total de sintomas perimenopáusicos maior do que 4.857 mulheres sem TDAH (18,0 contra 13,0), com a maior diferença já entre 35 e 39 anos ^[25].

54,2%

Há outro filtro importante. Num inquérito com 1.971 mulheres de 35 a 65 anos, Page e colaboradores encontraram mais queixas de função executiva na perimenopausa e na pós-menopausa cirúrgica; na pós-menopausa natural, a diferença desapareceu quando a análise foi ajustada para dificuldade de dormir, ansiedade e depressão ^[27]. Parte da queixa cognitiva da transição passa pelo sono e pelo humor, e é isso que precisa ser tratado antes de qualquer outra conclusão.

A Sociedade Britânica de Menopausa resumiu esse raciocínio num roteiro, útil antes de pensar em TDAH ou em demência, rara antes dos 65 anos ^[44].

Tabela 1. Roteiro da Sociedade Britânica de Menopausa para a queixa cognitiva da transição: o que avaliar, o que tratar e quando encaminhar.

Adaptado de Abernethy K et al., Post Reprod Health, 2026 ^[44].

Na prática, a pergunta é a mesma que abre o meu algoritmo: como estão os ciclos? Na perimenopausa inicial, com ciclos presentes e flutuação ampla, a piora tende a ser oscilante e ainda cíclica; na tardia, com amenorreia de 60 dias ou mais e hipoestrogenismo, entram os fogachos noturnos, a insônia e a névoa mental mais contínua. O raciocínio completo das duas fases está no pilar de perimenopausa.

Como diferenciar TDAH, névoa mental da perimenopausa e TDPM?

A pergunta que separa os quadros não é "desde quando piorou", e sim "isso existia na escola?". O TDAH tem história de vida: desorganização, procrastinação, desempenho escolar abaixo do potencial, sensação crônica de sobrecarga, muitas vezes ansiedade e depressão desde a adolescência, e não raro um filho com o mesmo diagnóstico ^{[3, 11]}. A névoa mental começa na transição e anda junto com sono ruim, fogachos e humor ^{[24, 27]}. A TDPM tem semana pós-menstrual limpa ^[22].

Tabela 2. Pistas para diferenciar as queixas cognitivas e de humor da mulher na quarta e na quinta década.

Fontes da tabela: ^{[1, 11, 22, 24, 28, 29]}.

O rastreio cabe no consultório. A versão de seis itens do ASRS, a escala de autorrelato da Organização Mundial da Saúde atualizada para o DSM-5, foi validada como instrumento curto de triagem ^[28]. Para o humor na transição, a diretriz de depressão perimenopáusica recomenda escalas gerais como o PHQ-9 ^[29]. Rastreio positivo de TDAH não é diagnóstico: o diagnóstico do adulto exige entrevista estruturada, como a DIVA-5, história desde a infância, informação de terceiros quando possível e exclusão de outros transtornos ^{[1, 11]}.

Os especialistas holandeses propõem ler os sintomas à luz da fase do ciclo, porque, na experiência deles, o risco é subdiagnosticar o TDAH na fase folicular e subtratá-lo na fase lútea ^[26]. O roteiro deles, por fase da vida, cabe numa tabela.

Tabela 3. Roteiro de avaliação da mulher com TDAH por fase hormonal, segundo especialistas holandeses (opinião de especialista).

Adaptado de Wynchank D et al., Eur Psychiatry, 2025, Tabela 1 ^[26]. Acesso aberto, licença CC BY 4.0.

Os estimulantes funcionam diferente ao longo do ciclo?

O dado mais antigo vem de voluntárias saudáveis, não de mulheres com TDAH. Justice e de Wit deram dextroanfetamina 15 mg a 16 mulheres na fase folicular e na lútea média: os efeitos subjetivos foram maiores na fase folicular, e, nessa fase, quanto maior o estradiol, maior a sensação de energia e eficiência intelectual; na fase lútea, com progesterona alta, essa relação desapareceu ^[30]. Um segundo estudo do grupo confirmou o padrão: mais estradiol e menos progesterona, mais efeito subjetivo da anfetamina ^[31].

Na clínica, a primeira descrição sistemática é uma série de casos. De Jong e colaboradores aumentaram a dose do estimulante em 30% a 50% na semana pré-menstrual em nove mulheres com TDAH e piora pré-menstrual, seis delas com TDPM, e acompanharam por 6 a 24 meses: todas relataram melhora da desatenção, da irritabilidade e da energia, com poucos efeitos adversos, e todas mantiveram o esquema ^[32]. Os autores são claros: o resultado é preliminar, a conduta precisa ser individualizada e o ajuste na fase lútea ainda precisa ser testado em estudo controlado ^[32].

Nos 14 estudos de eficácia revisados por Kok, todos mostraram alguma diferença entre os sexos ^[4]. Na perimenopausa, a lacuna é ainda maior: não existe ensaio randomizado de estimulante ou não estimulante em mulheres com TDAH na transição, e a prática se apoia em consenso, extrapolação de adultas jovens e estudos observacionais pequenos ^[11]. Na meia-idade, a recomendação é monitorar pressão arterial, frequência cardíaca e peso, porque o risco cardiovascular sobe com a idade ^[11]. Na metanálise em rede de 102 ensaios, metilfenidato, anfetaminas, lisdexanfetamina e atomoxetina elevaram discretamente a pressão e o pulso no adulto, e os autores pedem esse controle com qualquer medicamento para TDAH, não só com estimulante ^[40].

Anticoncepcional e terapia hormonal ajudam no TDAH?

A resposta curta é que não sabemos, porque ninguém testou. O que existe são dados indiretos, e eles apontam para cautela, não para entusiasmo.

Anticoncepcional

O maior estudo sobre o tema é um registro sueco com 29.767 meninas e mulheres de 15 a 24 anos com TDAH e 763.146 sem. O TDAH, por si, triplicou o risco de depressão, independentemente do anticoncepcional (razão de risco ajustada 3,69) ^[33]. As usuárias de anticoncepcional oral combinado com TDAH tiveram risco cinco vezes maior do que as mulheres sem TDAH e sem esse método (5,19), e as usuárias de pílula só de progestagênio com TDAH, risco semelhante (5,00); com métodos não orais, o aumento foi moderado e parecido nos dois grupos ^[33]. Os autores lembram que essas jovens têm risco maior de gravidez na adolescência e recomendam discutir os métodos de longa duração no aconselhamento ^[33].

Para a mulher com TDAH e TDPM, os especialistas holandeses listam o combinado oral sem pausa entre as opções, ao lado do ISRS e do aumento do estimulante na fase lútea, com base na experiência clínica ^[26]. É coerente com o que defendo para a TDPM em geral: se a flutuação é o gatilho, a pausa de sete dias é ela própria uma flutuação, e o regime contínuo faz mais sentido. No algoritmo de perimenopausa que ensino, a transição inicial com sintoma cíclico pede bloqueio da ovulação, e eu o faço, em geral, com progestagênio isolado em dose anovulatória. Na mulher com TDAH, não há estudo comparando os métodos de bloqueio, e qualquer um deles pede a mesma regra que uso na TDPM: observar o humor nos meses de uso.

Terapia hormonal da menopausa

A terapia hormonal não foi estudada em mulheres com TDAH ^[11]. Na população geral, o livro resume os dados como mistos: os grandes ensaios mostram efeito neutro sobre a cognição quando a terapia começa no início da pós-menopausa, com possível benefício quando iniciada cedo e prejuízo do estrogênio conjugado com medroxiprogesterona acima dos 65 anos ^[6]. Na metanálise de Andy e colaboradores, a terapia hormonal não teve efeito global sobre os domínios cognitivos; o estrogênio iniciado na meia-idade, perto da menopausa, associou-se a melhora da memória verbal, e o estrogênio com progestagênio, em mulheres idosas, a queda no miniexame do estado mental ^[39]. O caminho plausível é indireto: tratar fogachos e insônia tira de cena dois grandes amplificadores da disfunção executiva ^{[24, 27]}, e a terapia hormonal melhora a qualidade do sono relatada pela paciente, embora não a medida na polissonografia ^[41]. A indicação continua sendo a de sempre, pelos sintomas da menopausa e pelo perfil de risco, como discuto no pilar de terapia hormonal da menopausa.

Quando a insônia persiste, a metanálise de Bruyneel (24 ensaios na transição e na pós-menopausa) põe a terapia cognitivo-comportamental para insônia e outras medidas não farmacológicas na primeira linha ^[45].

Tabela 4. Efeito dos tratamentos da insônia crônica na perimenopausa e na pós-menopausa, em diferença média padronizada (valor negativo indica melhora).

Adaptado de Bruyneel M et al., Sleep Med, 2026, Figuras 4 e 5 ^[45]. Acesso aberto, licença CC BY 4.0.

E o estimulante para a névoa mental?

Dois ensaios cruzados pequenos testaram lisdexanfetamina em mulheres sem TDAH com queixa executiva nova na menopausa: 32 perimenopáusicas e pós-menopáusicas recentes com 40 a 60 mg por quatro semanas ^[34] e 69 mulheres depois de salpingo-ooforectomia redutora de risco ^[35]. Houve melhora das escalas de função executiva e de algumas medidas objetivas, com aumento da pressão sistólica e da frequência cardíaca no primeiro estudo ^{[34, 35]}. São dados de pesquisa, não indicação, e o tema é da psiquiatria.

Tabela 5. O que existe de evidência para cada intervenção no TDAH ao longo do ciclo e da transição.

Fontes da tabela: ^{[11, 22, 26, 32, 33, 34, 35, 38, 39]}.

Qual é o papel do ginecologista?

O ginecologista é, muitas vezes, o primeiro médico a ouvir essa queixa, porque ela chega disfarçada de TPM, de pós-parto ou de menopausa ^[5]. O papel dele tem quatro partes:

1. Reconhecer. Desconfiar do TDAH quando a queixa cognitiva tem história de vida, quando a TDPM não responde como esperado ou quando a depressão é resistente.
2. Rastrear e registrar. ASRS, PHQ-9, avaliação do sono e diário de dois ciclos, que serve ao diagnóstico ginecológico e ao psiquiatra ^{[26, 28]}.
3. Tratar o que é hormonal. TDPM, sintomas vasomotores, sono, contracepção e terapia hormonal da menopausa são do ginecologista e não esperam o diagnóstico psiquiátrico.
4. Trabalhar junto com o psiquiatra. O diagnóstico de TDAH e a prescrição e o ajuste de estimulante ficam com quem acompanha o transtorno. O diário do ciclo, compartilhado, é o que permite discutir se a piora é cíclica, se é da transição ou se é o TDAH de sempre.

Não cabe ao ginecologista diagnosticar TDAH por escala nem prescrever estimulante fora da sua competência. Cabe a ele não deixar a queixa sem nome, e não atribuir tudo aos hormônios.

Quando a conduta muda?

• Ideação suicida. Na metanálise de Yan, a TDPM mais do que dobrou a chance de ideação suicida (OR 2,34) e de tentativa (OR 2,13) ^[42]. Em qualquer mulher com TDPM ou depressão, o rastreio positivo pede avaliação imediata em saúde mental, antes de qualquer ajuste hormonal ^[22].
• Depressão maior em curso. No registro sueco, o risco de depressão nas jovens com TDAH foi mais de três vezes o das demais ^[33]. Sintoma o mês inteiro não é pré-menstrual, e o tratamento começa pelo transtorno de base ^[29].
• Suspeita de bipolaridade. Oscilação de humor intensa, impulsividade e insônia sem cansaço mudam o diferencial; antidepressivo e mudança hormonal se decidem com o psiquiatra ^[29].
• Hipertensão ou doença cardiovascular em usuária de estimulante. O risco sobe com a idade e com o próprio TDAH, e a avaliação cardiovascular passa a ser conjunta, também na hora de decidir a terapia hormonal ^[11].
• Queixa cognitiva nova, progressiva ou com sinal focal. Não é TDAH nem névoa mental até prova em contrário, e a investigação neurológica vem primeiro ^[24].

O que as diretrizes dizem e onde a evidência acaba

Não existe diretriz sobre TDAH e ciclo hormonal. O consenso britânico sobre mulheres reconhece que a fase do ciclo pode influenciar a resposta ao tratamento, mas não faz recomendação farmacológica diferente para a mulher ^{[3, 32]}; o consenso europeu do adulto pede mais pesquisa sobre as diferenças entre os sexos ^[1]. A diretriz do ACOG para os transtornos pré-menstruais não traz recomendação específica para a mulher com TDAH, e o ponto de contato é a regra geral de afastar outros transtornos antes do diagnóstico de TDPM ^[22].

O que sabemos: o TDAH é subdiagnosticado e diagnosticado tarde na mulher ^{[3, 36]}; estrogênio e dopamina interagem no córtex pré-frontal ^{[8, 10]}; a maioria das mulheres com TDAH relata piora na fase lútea e na menopausa ^[12]; e elas têm mais sintomas perimenopáusicos graves ^[25]. O que não sabemos: se a variação cíclica é clinicamente relevante na média das pacientes, qual é a prevalência real de TDPM confirmada no TDAH, se o ajuste do estimulante funciona em estudo controlado e se anticoncepcional ou terapia hormonal mudam o curso do TDAH ^{[9, 11, 16]}. Diante dessa lacuna, o diário de dois ciclos e a conversa com o psiquiatra valem mais do que qualquer protocolo.

Em resumo

O TDAH da mulher adulta é desatento, mascarado e diagnosticado tarde, e o consultório ginecológico é uma das portas por onde ele aparece. A piora no ciclo e na transição é frequente, mas vem de estudos pequenos e autorrelato, e a TDPM comórbida se confirma no registro prospectivo. O ginecologista reconhece, rastreia, trata o que é hormonal e divide o caso com o psiquiatra.